Definition

Das Refeeding-Syndrom (RFS) ist ein lebensbedrohlicher Zustand mit Elektrolyt-, Mineralstoff- und Vitaminmangel, Flüssigkeitsdysbalance, Salzretention und Organdysfunktion. Es kann bei mangelernährten, katabolen Patient:innen auftreten, wenn die Nahrung (insbesondere Kohlenhydrate) schnell oder inadäquat verabreicht wird (oral, enteral oder parenteral)¹. Zeki et al. zeigten, dass eine schwere Hypophosphatämie bei enteraler Ernährung häufiger auftrat als bei parenteraler Ernährung (21% vs. 8%, p<0.05). Die Hauptursache war eine erhöhte Insulinsekretion, die höchstwahrscheinlich mit der Freisetzung des Hormons Glucagon-Like Peptide 1 im oberen Gastrointestinaltrakt zusammenhängt². Die Nahrungszufuhr kann auch einen latenten Thiaminmangel demaskieren, was zu verschiedenen Komplikationen führen kann: Laktatazidose, akute Wernicke-Enzephalopathie („Dry-Beriberi: Bewusstseinsstörungen, Desorientierung, Augenmuskelstörungen und/oder Gangataxie) und/oder Herzinsuffizienz („Wet-Beriberi“). Diese metabolische Reaktion kann eine Reihe von pathophysiologischen Beeinträchtigungen verursachen, die sich negativ auf das kardiale, respiratorische, hämatologische, hepatische sowie neuromuskuläre System auswirken und in der Folge zu manifesten Komplikationen und sogar zum Tod führen³.

Diagnose

Die Verschiebung des Serumphosphats (PO₄) wird als Hauptdiagnosekriterium für RFS verwendet, obwohl auch Verschiebungen von Kalium (K) und Magnesium (Mg) auf RFS hinweisen können. Wenn in den ersten 72 Stunden nach Beginn der Wiederernährung PO₄ um >30 % gegenüber dem Ausgangswert oder <0.6 mmol/L abnimmt oder zwei andere Elektrolytverschiebungen unterhalb des Normalbereichs auftreten (Mg <0.75 mmol/L. K <3.5 mmol/L oder PO4 <0.80 mmol/L), wird dies als imminentes RFS definiert. Treten klinische Symptome wie Ödeme, Tachykardie oder Tachypnoe auf, so liegt ein manifestes RFS vor⁴.

Prävalenz

In einer Sekundäranalyse der EFFORT-Studie wurde bei medizinischen Patient:innen eine Prävalenz des manifesten RFS-von 14% festgestellt⁵. Gonzalez et al. beschrieben eine Prävalenz von 25% bei onkologischen Patient:innen und Hernandez-Aranda et al. eine Häufigkeit von 48% bei mangelernährten Patient:innen^6,7.

Risikostratifizierung und Prädiktoren für ein RFS

Die Risikostratifizierung im Hinblick auf die Entwicklung eines RFS wird in der Regel anhand der NICE-Kriterien definiert⁸:

Die empfohlene anfängliche Energiezufuhr basiert auf den 3 Risikokategorien (geringes Risiko, hohes Risiko, sehr hohes Risiko) und wird innerhalb von 5 bis 10 Tagen schrittweise auf die volle Energiemenge erhöht^1,4.
KG = Körpergewicht; d = Tag

Geringes Risiko für Refeeding-Syndrom

^1,4

Hohes Risiko für Refeeding-Syndrom

^1,4

Sehr hohes Risiko für Refeeding-Syndrom

^1,4

Prophylaktische Verabreichung von Elektrolyten und Vitaminen

Die prophylaktische Verabreichung von Phosphat, Kalium, Magnesium und Thiamin bei Patient:innen mit sehr hohem RFS-Risiko ist wichtig, um die Gefahr von Komplikationen durch schwere Dyselektrolytämie oder Thiaminmangel zu vermeiden.

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente

• Thiamin-Supplementation 200-300 mg oral oder i.v. mindestens 30 Minuten vor Beginn der Wiederernährung
• Tag 1-3: Thiamin 200-300 mg oral oder i.v.
• Tag 1-10: Multivitaminpräparat 2x täglich oral oder i.v. (d.h. wasser- und fettlösliche Vitamine zu 200% und Spurenelemente jeweils zu 100%)

Genügend und früher Elektrolytersatz

• Kalium 2-4 mmol/kg KG
• Phosphat 0.3-0.6 mmol/kg KG
• Magnesium 0.05-0.1 mmol/kg KG
• Kalzium 0.05-0.1 mmol/kg KG

Ziele der täglich angepassten Ernährungs- und Flüssigkeitstherapie

• Vermeidung von Dyselektrolytämien, Mangelzuständen, Salz- und Wasserüberlastung
• Vermeidung von Komplikationen, Morbidität und Mortalität
• Vermeidung von Mangelernährung/Nährstoffdefiziten
• Sukzessive Steigerung/Optimierung der Nahrungszufuhr

Orale Ernährung

Eine protein- und energiereiche Ernährung trägt zur Verbesserung des Ernährungszustandes bei. Eine Ernährungsberatung sollte möglichst zu Beginn der Ernährungstherapie integriert werden, um ernährungsbezogene Symptome zu behandeln und die Nahrungsaufnahme zu optimieren. Wesentliche Bestandteile der Ernährungsberatung sind: (i) die Vermittlung der Gründe und Ziele der Ernährungsempfehlungen und (ii) die Motivierung der Patient:innen zur Umsetzung der Empfehlungen.

Gegebenfalls Aufbau orale Ernährungstherapie bei hohem Risiko für Refeeding-Syndrom

Enterale Ernährung

Eine enterale Ernährung hilft den Ernährungsstatus aufrechtzuhalten, auch wenn die Patient:innen nicht mehr genügend Nahrung per oral aufnehmen können. Es gibt zwei empfohlene Optionen für die enterale Ernährung: nasale Sonden (nasogastral, nasojejunal) und perkutane Sonden (PEG, PRG, PEG/J, Witzel Fistel, Button). Die Wahl der geeigneten Sonde muss nach einer Nutzen-Risiko-Analyse und der voraussichtlichen Dauer erfolgen, wobei die individuelle Situation und die Bedürfnisse der Patient:innen zu berücksichtigen sind. Häufig bevorzugen Patient:innen eine PEG-Sonde gegenüber einer nasalen Sonde. Je nach Situation sollte die Verträglichkeit der Sondenkost mit einer nasogastralen Sonde getestet werden, bevor die PEG eingelegt wird.

Parenterale Ernährung

Eine parenterale Ernährung wird eingesetzt, wenn die orale und/oder enterale Ernährung den Energie- und Proteinbedarf nicht mehr ausreichend deckt. Sie kann den Ernährungsstatus bei schwerem intestinalen Versagen aufrechterhalten oder verbessern. Typische Indikationen sind schwere Mukositis, hartnäckiges Erbrechen, Ileus, schwere Malabsorption, anhaltende Diarrhöe, symptomatische gastrointestinale Graft-versus-Host-Krankheit, Strahlenenteritis, chronische Obstruktion, Kurzdarmsyndrom, Peritonealkarzinose oder Chylothorax/chylöser Aszites.

Praktische Hinweise zum Management des RFS^1,4, falls indiziert:

Allgemein:

• Förderung des Bewusstseins des medizinischen Personals für RFS-gefährdete Patient:innen.
• Identifizierung von Risikopatient:innen.
• Adäquate klinische Untersuchung, interdisziplinäre / interprofessionelle Behandlungspläne und Förderung des Monitorings.
• Monitoring der Vitalfunktionen, Flüssigkeitsbilanzen, Serumelektrolyte, Nierenwerte und Blutzucker bei Risikopatient:innen vor Beginn und während der Nahrungsaufnahme. Urinelektrolyte können bei der Beurteilung des Verlustes hilfreich sein.

Vor Beginn der ersten Nahrungsaufnahme (Pre-Feeding):

• Messung der Serumelektrolyte (v.a. Na, K, PO₄, Mg), Kreatinin, Harnstoff und Glucose.
• Korrektur eines bestehenden Volumendefizits (gemäss Hydratationsstatus).
• Korrektur der Serumelektrolyte bei tiefen Serumspiegeln.
• Supplementation mit Thiamin 200-300 mg p.o. oder i.v.
• Zusätzliche Flüssigkeitsverluste aufgrund Erbrechen, Durchfall, Stomaverlust oder Urin bei Nierenerkrankungen müssen ersetzt werden. Durch Messung des Elektrolyt- und Proteingehalts dieser Flüssigkeiten kann die Ersatzmenge berechnet werden. Sorgfältige Rehydratation und Überwachung der kardiozirkulatorischen Funktion.
• Start der Wiederernährung mit der empfohlenen Energie- und Flüssigkeitsmenge gemäss Abschnitt oben (Bedarf an Makro-und Mikronährstoffen und Flüssigkeit).
• Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d.
• Bei schwerer Mangelernährung (Körpergewichtsverlust >20%) Glucosezufuhr i.v. wie folgt: Tag 1-6 max. 1.5-2 g/kg/d, ab Tag 7 max. 4 g/kg/d.
• Bei oraler oder enteraler Einnahme häufig Durchfallepisoden, die in der Regel auf eine gastrointestinale-Schleimhautatrophie zurückzuführen sind.
• Kalzium-/Vitamin-D-Substitution bei Osteoporose-Verdacht oder manifester Osteoporose indiziert.
• Durchschnittlicher Tagesbedarf an Flüssigkeit und Elektrolyten:
• Flüssigkeit: 20-40 mL/kg KG/d Wasser
• Na: 0.5-1.5 mmol/kg KG/d
• K: 0.3-1.0 mmol/kg KG/d
• PO₄: 0.7-1.0 mmol/kg KG/d
• Mg: 0.1-0.3 mmol/kg KG/d
• Ca: 0.3-0.5 mmol/kg KG/d

Monitoring

Die meisten Studien zeigen, dass das RFS innerhalb der ersten 72 Stunden nach Beginn der Wiederernährung auftritt. In dieser Zeitspanne ändert sich die Stoffwechsellage von katabolisch zu anabolisch, und es werden Elektrolyt- und Flüssigkeitsverschiebungen beobachtet. Daher wird folgendes Monitoring vorgeschlagen:

Besonderes

• Häufigste klinische Symptome: Tachykardie, Tachypnoe, Ödeme
• Weitere unspezifische Symptome:
• Herz: Hyper-/Hypotonie, kongestives Herzversagen, Kardiomyopathie, plötzlicher Tod
• Pulmonal: Versagen oder Abhängigkeit von der Beatmungsmaschine, Lungenödem
• Neurologisch: Schwäche, Parästhesien, veränderter Geisteszustand, Krampfanfälle, Ataxie, Tremor, Schwindel, Tetanie, Rhabdomyolyse, Myalgie
• Hämatologisch: Thrombozytenfunktionsstörung, hämolytische Anämie, Leukozytenfunktionsstörung
• Gastrointestinal: Verstopfung, Bauchschmerzen, Durchfall, Anorexie, paralytischer Ileus
• Nieren: Verminderte Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren
• Metabolisch: Alkalose, Glukoseintoleranz, Hypernatriämie, Ketoazidose, metabolische Azidose

Orale oder enterale Medikamente/Supplemente

Parenterale Medikamente/Supplemente

Wichtige Hinweise

• Phosphor-Tagesbedarf bei Gesunden (100%) mit Normalgewicht (70 kg): 700 mg (= 22 mmol), maximale intravenöse Phosphorzufuhr: 15 mmol/h.
• Kalium-Phosphat, Ampullen à 10 mL (= 10 mmol) benötigen 250 mL Trägerlösung 20 mL (= 20 mmol) benötigen 500 mL Trägerlösung.

Merke: Bei Flüssigkeitsrestriktion soll ein Perfusor eingesetzt werden, damit die Trägerlösungsmenge reduziert werden kann.

•  Natriumphosphat, Ampullen à 10 mL (= 2.5 mmol) benötigen 50 mL Trägerlösung 20 mL (= 5 mmol) benötigen 100 mL Trägerlösung
• Zinkchlorid Ampullen 7.6 μmol /mL, Vial 10 mL (0.5 mg Zink pro mL = 0.0076 mmol/mL = 7.6 μmol/mL);

Eigenprodukt des Instituts für Spitalpharmazie darf nur verdünnt verwendet werden. Grund dafür ist der saure pH-Wert der Lösung (pH 3.7-4.3), der zu Gewebeirritationen und Phlebitiden führen kann. Darüber hinaus können Bolusinjektionen zu einem gesteigerten Mineralienverlust führen. Die Datenlage in der Literatur ist sehr dürftig. Eine 10 mL Stechampulle Zink 0.5 mg/mL muss auf mindestens 250 mL verdünnt werden. Als Trägerlösungen eignen sich Glucose 5%, NaCl 0.9% oder Mischinfusion. Die Verabreichungsdauer sollte mindestens 8 h betragen.

• Umrechnungsfaktoren und Einheiten