Von Patient:in auszufüllen:

Gewicht: In den vergangenen zwei Wochen hat sich mein Gewicht …

Verringert

Nicht verändert

Erhöht

Nahrungsaufnahme

Im Vergleich zu meiner normalen Nahrungsaufnahme würde ich diese im vergangenen Monat wie folgt bewerten:

Unverändert

Mehr als gewöhnlich

Weniger als gewöhnlich

Derzeit nehme ich folgende Nahrung auf:

Mehrfachnennung möglich

Normale Nahrung, aber kleinere Mengen als normal

kleine Mengen fester Nahrung

Nur Flüssigkost

Nur Trinknahrung/Astronautennahrung

Sehr wenig Nahrung irgendeiner Art

Nur Sondennahrung oder nur künstliche Ernährung über die Vene (parenteral)

Symptome

Bei mir traten die folgenden Probleme auf, die mich in den vergangenen zwei Wochen davon abgehalten haben, ausreichend zu essen:

Mehrfachnennung möglich

Keine Probleme mit dem Essen

Kein Appetit, mir war einfach nicht nach Essen

Übelkeit

Verstopfung

Schmerzen im Mund

Dinge schmecken komisch oder haben keinen Geschmack

Probleme mit dem Schlucken

Schmerzen

Sonstiges (z.B. Depression, Geldsorgen oder Zahnprobleme)

Erbrechen

Durchfall

Trockener Mund

Gerüche stören mich

Fühle mich schnell satt

Müdigkeit

Aktivitäts- und Funktionsniveau

Mein Aktivitätsniveau in den letzten vier Wochen würde ich allgemein wie folgt bewerten

Normal ohne Einschränkungen

Nicht wie gewohnt, aber ich war auf den Beinen und konnte Aktivitäten wie üblich nachgehen

Fühlte mich den meisten Dingen nicht gewachsen, aber verbrachte weniger als den halben Tag im Bett oder Sessel

Konnte nur wenig aktiv sein und verbrachte die meiste Zeit des Tages im Bett oder im Sessel

Größtenteils bettlägerig, nur selten außerhalb des Bettes

Von Fachperson auszufüllen:

Bewertung des Gewichtsverlusts

Sofern verfügbar, sind zur Score-Bestimmung die Gewichtsdaten eines Monats zu verwenden. Die Gewichtsdaten über 6 Monate sind nur zu verwenden, falls keine Gewichtsdaten eines Monats vorliegen. Verwenden Sie die nachfolgenden Punkte, um die Gewichtsveränderung zu bewerten.

10 % in 1 Monat ODER 20 % oder mehr in 6 Monaten

5–9,9 % in 1 Monat ODER 10–19,9 % in 6 Monaten

3–4,9 % in 1 Monat ODER 6–9,9 % oder mehr in 6 Monaten

2–2,9 % in 1 Monat ODER 2–5,9 %oder mehr in 6 Monaten

0–1,9 % in 1 Monat ODER 0–1,9 % oder mehr in 6 Monaten

Krankheit und deren Zusammenhang mit den Ernährungsanforderungen:

Mehrfachnennung möglich

Krebs

Vorliegen eines Dekubitus, einer offenen Wunde oder Fistel

AIDS

Vorliegen eines Traumas

Pulmonale oder kardiale Kachexie

Alter über 65

Chronische Niereninsuffizienz

Sonstige relevante Diagnosen

Stoffwechselbedarf

Der Score für die Stoffwechselbelastung wird durch eine Reihe von Variablen ermittelt, die bekanntermaßen den Protein- und Kalorienbedarf erhöhen.

Dauer und Höhe des Fiebers

Kein Fieber

Temperatur: > 37,2 °C und < 38,3 °C ODER Dauer: < 72 Stunden

Temperatur: ≥ 38,3 °C und < 38,8 °C ODER Dauer: 72 Stunden

Temperatur: ≥ 38,8 °C ODER > 72 Stunden

Kortikosteroide

Kein Kortikosteroide

Niedrige Dosis (< 10 mg Prednison-Äquivalente/Tag)

Mittlere Dosis (≥ 10 mg und < 30 mg Prednison-Äquivalente/Tag)

Hohe Dosis (≥ 30 mg Prednison-Äquivalente/Tag)

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung umfasst eine subjektive Beurteilung von 3 Aspekten der Körperzusammensetzung: Fett, Muskeln und Flüssigkeit. Untersuchen Sie die definierten Körperregionen und geben sie eine Gesamtbewertung für jeden Aspekt ab.

Muskelstatus

Schläfen (m. temporalis), Schlüsselbein (m. pectoralis major und m. deltoideus), Schultern (m. deltoideus) Zwischenknochenmuskeln (m. interosseus), Schulterblatt (m. latissimus dors m. trapezius, m. deltoiudeus), Oberschenkel (m. quadriceps) Wade (m. gastrocnemius)

Keine Abweichung

Leicht

Mässig

Schwer

Fettpolster

Orbitale Fettpolster, Trizeps-Hautfalte, Fettschicht über den unteren Rippen

Keine Abweichung

Leicht

Mässig

Schwer

Flüssigkeitsstatus

Knöchelödem, Sakralödem, Aszites

Keine Abweichung

Leicht

Mässig

Schwer

Subjektive Einschätzung

Kategorie-Gesamtbewertung anhand des PG-SGA

Stadium A

Kategorie

Guter Ernährungszustand

Gewicht

Kein Gewichtsverlust ODER kürzliche nicht flüssigkeitsbedingte Gewichtszunahme

Nahrungsaufnahme

Kein Defizit ODER kürzlich aufgetretene signifikante Verbesserung

Symptome mit Einfluss auf Nahrungsaufnahme

Keine ODER kürzlich aufgetretene signifikante Verbesserung, die eine ausreichende Nahrungsaufnahme zulässt

Funktionsfähigkeit

Kein Defizit ODER kürzlich aufgetretene signifikante Verbesserung

Körperliche Untersuchung

Kein Defizit ODER chronisches Defizit, aber mit kürzlich aufgetretener klinischer Verbesserung

Stadium B

Kategorie

Mäßige/Verdacht auf Mangelernährung

Gewicht

≤ 5 % Verlust in 1 Monat (≤ 10 % in 6 Monaten) ODER progressiver Gewichtsverlust

Nahrungsaufnahme

Eindeutig geringere Nahrungsaufnahme

Symptome mit Einfluss auf Nahrungsaufnahme

Vorliegen von Symptomen mit Einfluss auf Nahrungsaufnahme

Funktionsfähigkeit

Mäßiges Funktionsdefizit ODER kürzlich aufgetretene Verschlechterung

Körperliche Untersuchung

Nachweis eines geringen bis mäßigen Verlusts der Muskelmasse und/oder des Muskeltonus bei Palpation und/oder Verlust des subkutanen Fettgewebes

Stadium C

Kategorie

Schwere Mangelernährung

Gewicht

> 5 % Verlust in 1 Monat (> 10 % in 6 Monaten) ODER progressiver Gewichtsverlust

Nahrungsaufnahme

Eindeutig geringere Nahrungsaufnahme

Symptome mit Einfluss auf Nahrungsaufnahme

Vorliegen von Symptomen mit Einfluss auf Nahrungsaufnahme

Funktionsfähigkeit

Schweres Funktionsdefizit ODER kürzlich aufgetretene signifikante Verschlechterung

Körperliche Untersuchung

Offensichtliche Anzeichen einer Mangelernährung (z. B. schwerer Muskel- oder Fettverlust bzw. mögliches Ödem)

BMI	Body Mass Index
ERB	Ernährungsberatung
ESPEN	European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
ICD	Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (engl. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
NRS	Nutritional Risk Screening

PG SGA

Von Patient:in auszufüllen:

Gewicht: In den vergangenen zwei Wochen hat sich mein Gewicht …

Nahrungsaufnahme

Derzeit nehme ich folgende Nahrung auf:

Symptome

Aktivitäts- und Funktionsniveau

Von Fachperson auszufüllen:

Bewertung des Gewichtsverlusts

Krankheit und deren Zusammenhang mit den Ernährungsanforderungen:

Stoffwechselbedarf

Körperliche Untersuchung

Subjektive Einschätzung

Auswertung
PG SGA

P.

PG SGA

Keine Intervention zu diesem Zeitpunkt erforderlich.

Aufklärung von Patient:in und Familie durch eine Ernährungsberatung, eine Pflegekraft oder einen Arzt/ eine Ärztin hinsichtlich pharmakologischer Intervention, wie im Symptomfragebogen angegeben und ggf. gemäß den Laborwerten

Erfordert Intervention durch eine Ernährungsberatung in Verbindung mit einer Pflegekraft oder einem Arzt/ einer Ärztin, abhängig von den Symptomen

Zeigt einen kritischen Bedarf für eine verbesserte symptomatische Behandlung und/oder für Ernährungsinterventionen an

Subjektive Einschätzung

Informationen NutriScreen

Anerkannte/validierte und häufig genutzte Screening Instrumente zur Identifizierung von Patientinnen und Patienten mit manifester Mangelernährung oder einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung

Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

ein Projekt von

PG SGA

Von Patient:in auszufüllen:

Gewicht: In den vergangenen zwei Wochen hat sich mein Gewicht …

Nahrungsaufnahme

Derzeit nehme ich folgende Nahrung auf:

Symptome

Aktivitäts- und Funktionsniveau

Von Fachperson auszufüllen:

Bewertung des Gewichtsverlusts

Krankheit und deren Zusammenhang mit den Ernährungsanforderungen:

Stoffwechselbedarf

Kortikosteroide

Körperliche Untersuchung

Muskelstatus

Fettpolster

Flüssigkeitsstatus

Subjektive Einschätzung

AuswertungPG SGA

P.

PG SGA

Keine Intervention zu diesem Zeitpunkt erforderlich.

Aufklärung von Patient:in und Familie durch eine Ernährungsberatung, eine Pflegekraft oder einen Arzt/ eine Ärztin hinsichtlich pharmakologischer Intervention, wie im Symptomfragebogen angegeben und ggf. gemäß den Laborwerten

Erfordert Intervention durch eine Ernährungsberatung in Verbindung mit einer Pflegekraft oder einem Arzt/ einer Ärztin, abhängig von den Symptomen

Zeigt einen kritischen Bedarf für eine verbesserte symptomatische Behandlung und/oder für Ernährungsinterventionen an

Subjektive Einschätzung

Informationen NutriScreen

Anerkannte/validierte und häufig genutzte Screening Instrumente zur Identifizierung von Patientinnen und Patienten mit manifester Mangelernährung oder einem erhöhten Risiko für eine Mangelernährung

Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

ein Projekt von

Einverständniserklärung

Auswertung
PG SGA