Definition

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) – sind häufig, Tendenz steigend. Sie sind charakterisiert durch eine Alternierung von akuten Schüben und Remissionsphasen. Die Ätiologie ist nicht restlos geklärt. Es werden Einflüsse der Umwelt, der Genetik und des intestinalen Mikrobioms postuliert. Die Mangelernährung kann bei beiden auftreten, spielt aber bei Morbus Crohn eine wesentliche Rolle, da das ganze Gastrointestinaltrakt betroffen sein kann. Colitis ulcerosa ist auf den Dickdarm beschränkt und hat weniger direkte malabsorptive Effekte.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Die Mangelernährung resultiert aus einer verminderten oralen Aufnahme, einem erhöhten Nährstoffbedarf, erhöhten gastrointestinalen Verlusten, einer reduzierten Resorptionsfläche und Interaktionen zwischen den eingenommenen Medikamenten und den Nährstoffen. Der Schweregrad der Mangelernährung hängt von der Aktivität, der Dauer, dem Ausmass der Erkrankung und insbesondere vom Ausmass der Entzündungsreaktion ab, die den Katabolismus antreibt und anorexigen ist.

Nährstoffbedarf von Patient:innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Anpassungen nötig für mangelernährte Patient:innen, körperliche Aktivität und Alter des/der Patient:innen. Als Gewicht gilt das Adjusted Body Weight (ADJ) ab BMI 28, ansonsten Körpergewicht vor Spitaleintritt. KG = Körpergewicht; d = Tag.

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente

• Abdeckung Tagesbedarf: Routinemässig Multivitaminpräparat, auch in Remission
• CAVE Vitamin C-Gehalt ≤200mg/d; hoher Vitamin C-Gehalt begünstigt Hyperoxalurie und Nierensteine
• Calcium: 1x/d bei aktiver Erkrankung unter Glucocorticoidtherapie
• Fettlösliche Vitamine A, D, E, und K bei Steatorrhö

Ziele der Ernährungstherapie

• Aufrechterhaltung/Verbesserung Ernährungszustand und Körperfunktion
• Vermeidung Mangelernährung/Nährstoffdefiziten
• Aufrechterhalten der Remission, Reduktion der Krankheitsaktivität/des Bedarfes für Chirurige
• Prävention von Osteoporose

Um mangelernährte Patient:innen frühzeitig zu erkennen, sollte ein Nutritional Risk Screening mindestens zwei Mal im Jahr durchgeführt werden.

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wenn immer möglich mit oraler Ernährung gedeckt werden. Falls mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen weniger als 75% des Bedarfs gedeckt werden, sollte spätestens nach 5 Tagen auf enterale Ernährung als Ergänzung eskaliert werden. Eine komplementäre parenterale Ernährung ist indiziert, wenn weniger als 75% des Bedarfes durch orale und/oder enterale Ernährung gedeckt wird.

Es gibt keine «CED Diät», welche generell empfohlen werden kann um die Remission zu fördern bei Patient:innen mit aktiver Erkrankung oder während der Remission. Betroffene Patient:innen sollten aber eine individuelle auf ihre Bedürfnisse angepasste Ernährungsberatung/-therapie durch einen spezialisierte:n Ernährungstherapeut:in bekommen als Teil einer multimodalen Therapie. Mangelernährung und unnötige Restriktionen sollen unbedingt vermieden werden.

Orale Ernährung

• Besser toleriert, bessere Evidenzlage für MC
• Keine Exclusiodiät; Elementardiäten (hohe Osmolarität) sind nicht empfohlen als first-line Therapie
• Orale Trinknahrungen sind der erste Schritt, wenn eine Ernährungstherapie indiziert ist. Sie sind aber eine minor supportive therapy zusätzlich zur normalen Nahrung.

Mögliche Diäten

CDED (Crohn’s Disease Exclusion Diet)

• Bei aktivem (mild – moderat) MC, falls partielle enterale Ernährung nicht möglich/ nicht erwünscht
• + Früchte, Gemüse, weisses Fleisch, einfache und resistente Stärke
• - Tierische und gesättigte Fette, rotes Fleisch, glutenhaltige Getreide, Emulgatoren, Maltodextrine
• Mit/ohne partieller enteraler Ernährung

Levine Diät (Israelische Diät, auch ModuLife^® genannt ¹) = CDED + PEN

• + Vollwerternährung, frische unverarbeitete Lebensmittel (hoher Anteil an löslichen Nahrungsfasern, resistente Stärke, Proteine, u.v.m)
• - Nahrungskomponente mit negativem Einfluss auf das Mikrobiom und die intestinale Barriere/Immunität haben (u.a. tierische Fette, Milchprodukte, Emulgatoren, Gluten)
• Phase 1: 6 Wochen – 5 verpflichtende Lebensmittel: Hühnerbrust (oder magerer Fisch), Eier, Kartoffeln, Bananen und Äpfel und eingeschränkt erlaubte Lebensmittel (Reis, Avocado, Tomate, etc.) + 50 Energieprozent Modulen^® IBD
• Phase 2: 6 Wochen – aufbauend auf Phase 1 (mehr Nahrungsfaser) + 25 Energieprozent Modulen® IBD
• Phase 3: mind. 9 Wochen – Verzehrsmenge frei und keine verpflichtenden Lebensmittel mehr

Specific Carbohydrate Diet (SCD)

• Bei aktivem (mild – moderat) MC
• Nur monosaccharid-Kohlenhydrate (Glucose, Fructose, Galaktose), Proteine und Fette
• + Mehrheitlich frische Früchte/ Gemüse, Fleisch, Joghurt, Nüsse, Hartkäse
• - Mehrheitlich Getreidesorten (Weizen, Gerste, Mais, Reis), verarbeitete/ eingemachte Lebensmittel, Milch

Mediterrane Diät

• Bei aktivem (mild – moderat) MC bei Erwachsenen
• Viel: Obst, Gemüse; in Massen: Vollkorngetreide, Proteine aus Fisch, Geflügel, Bohnen; Olivenöl als wichtigstes Öl

Low-FODMAP (Low Fermentable Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide And Polyol)

• FODMAPs = Im Dünndarm unvollständig resorbierte kurzkettige Kohlenhydrate, die Flatulenz und Diarrhoe auslösen können
• Bei inaktivem MC und CU mit funktionellen gastrointestinalen Symptomen (Reizdarm, Irritable Bowel Syndrome)
• Strikte Reduktion aller FODMAPs über 2-4 Wochen, dann Phase der schrittweisen, symptom- bzw. toleranzorientierten Wiedereinführung
• Nicht für langfristige Therapie, bei langer Wiedereinführungsphase mögliche Adherenceproblematik

Praktische Hinweise, falls indiziert

• Vermeiden/ reduzieren: Rotes Fleisch, fettreiche Ernährung (gesättigte Fette, Transfette, mehrfach ungesättigte Omega-6 Fettsäuren), Emulgatoren (Carrageen, Carboxymethylcellulose, Polysorbat 80), anorganische Mikropartikel (Zusatzstoffe in verarbeiteten Lebensmitteln)
• Fördern: Pflanzenbasierte Vollwertkost reich an Ballaststoffen, mehrfach ungesättigten Omega-3 Fettsäuren
• Normalgewicht anstreben (Gewichtsreduktion nur in stabilen Remissionsphasen); Übergewicht und Adipositas könnten z.B mit schlechterem Ansprechen auf Biologics verbunden sein.
• Rauchstopp
• MC mit sekundärer Laktoseintoleranz (30%): Laktosefreie Ernährung
• Hyperoxalurie: tiefes Fett- und hoher Calciumgehalt; Patient:inen mit Hyperoxalurie haben häufig auch eine Fettmalabsorption
• Chronische Strikturen: Nahrungsfaserarme Nahrung (<5 g/Tag). Diät mit adaptierter Textur oder distale (post-stenose) enterale Ernährung in Patient:innen mit Strikturen oder Stenose in Kombination mit obstruktiven Symptomen
• Patient:innen, welche mit Ionenaustauscherharze wie z.B. Colestyramin behandelt sind haben ein minimales Risiko für Fettmalabsorption und unterscheiden sich nicht von anderen MC Patient:innen

Enterale Ernährung

Wenn die orale Ernährung nicht ausreicht, sollte eine Sondenernährung als unterstützende Therapie in Betracht gezogen werden. Es ist der bevorzugte Weg hinsichtlich der trophischen Wirkung auf die Darmschleimhaut, der Erhaltung der Darmfunktion, der Verhinderung der Verlagerung von Bakterien, der positiven Auswirkungen auf das Zytokinprofil der Schleimhaut und der Verringerung der Entzündung.

Bei MC Patient:innen mit low output distaler Fistel (Ileum oder Kolon) kann die Ernährung in der Regel via enteralem Weg erfolgen (in der Regel als Nahrungsmittel).

Exklusive Enterale Ernährung (Exclusive Enteral Nutrition EEN)

• Standard-EE (polymer, mässiger Fettgehalt, ohne spezifische Zusätze) können zur primären und ergänzende Ernährungstherapie bei aktiver Erkrankung eingesetzt werden.
• First-Line Therapie in Pädiatrie für Remissionsinduktion bei aktivem (mild – moderat) MC
• Erwachsene: Weniger konklusive Daten (geringere Toleranz besonders bei längerer EEN). Die meisten Zentren setzen Steroide (oder Biologika) als first-line Therapie ein
• Aber: Hohe Rezidivrate nach Wiederaufnahme (undifferenzierter) oraler Ernährung
• Nicht effektiv bei CU
• z.B. Modulen® IBD über 4 – 12 Wochen, oral und/ oder per Sonde

Partielle Enterale Ernährung (Partial Enteral Nutrition PEN)

• Besser toleriert als EEN
• CDED + Modulen® IBD (beinhaltet TGF beta als trophischen Faktor)
• Bei aktivem (mild – moderat) MC
• 50-25% der Kalorien (step down) aus Sondennahrung + Vollwertkost oral

Parenterale Ernährung

PE ist in CED indiziert, wenn:

1. absolute Kontraindikation für orale/ enterale Ernährung bestehen
2. orale oder enterale Ernährung nicht ausreichend möglich sind (z. B. bei Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts oder in MC-Patient:innen mit Kurzdarm)
3. ein Darmverschluss vorliegt, bei dem keine Möglichkeit besteht, eine Ernährungssonde zu legen, oder bei dem dies nicht gelungen ist
4. andere Komplikationen auftreten, wie z. B. ein Anastomosenleck oder eine proximale/high output Fistel vorliegt

Monitoring

Mikronährstoffmangel (mindestens 1x/ Jahr überprüfen)

Eisenstatus, Vitamine B6, B9 (Folsäure), B12, D; Calcium, Magnesium, Selen, Zink. Evtl. ergänzend (bei schweren Formen): Vitamine B1, C, E, K, Kupfer. CAVE Bei der Interpretation der Blutwerte ist es wichtig zu berücksichtigen, dass viele Akute-Phase-Reaktanten sind; die Serumspiegel steigen oder fallen als Teil der Entzündungsreaktion.

• Anämie: Blutbild initial alle 3 Monate, falls stabil alle 6-12 Monate. Nach Korrektur eines Eisenmangels Eisenwerte alle 3 Monate über mindestens 1 Jahr kontrollieren
• Cut offs Ferritin für Eisenmangel (CRP messen):
• ohne Inflammation < 30 μg/L;
• mit Inflammation <100 μg/L + Transferrinsättigung < 20%
• Orales Eisen als first-line Therapie bei milder Anämie in Patient:innen in der Remission
• Max. 100 mg elementares Eisen p.o. alle 2 Tage morgens nüchtern; falls nicht ausreichend parenteral ergänzen
• Intravenöses Eisen als first-line Therapie bei Patient:innen mit
• aktiver Erkrankung
• Intoleranz gegenüber oralem Eisen
• Hämoglobinwert <100 g/L
• Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffen
• Folsäure (Vit B9)
• bei Mangel: Acidum folicum 5 mg 1x/d für 2 Wochen anschliessend 2x/Woche, Spiegelkontrolle nach 3 Monaten und ggf. Absetzversuch mit konsekutiver Spiegelkontrolle
• Therapie mit Sulfasalazin/ Methotrexat: 5 mg 1x/Woche (24-72h nach Methotrexat)
• Vitamin B12
• Prophylaktisch 1 g parenteral pro Monat, wenn Resektion des distalen Ileums >20 cm
• 1 g intramusculär jeden zweiten Tag für eine Woche und dann 1x pro Monat, wenn Defizit
• Zink
• Burgerstein Zinkgluconat 30 mg 1x/d, 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach einer Mahlzeit; über 2-3 Wochen;
• CAVE Timing: Zink beeinträchtigt Absorption von Eisen/Kupfer und Kalzium/Folsäure beeinträchtigen Zinkabsorption

CED-Patient:innen mit aktiver Erkrankung und solchen, unter Steroid-Therapie

Serum-Calcium und 25(OH)-Vitamin D sollte überwacht und bei Bedarf substituiert werden, um eine niedrige Knochenmineraldichte zu verhindern. Osteopenie und Osteoporose sollten gemäss den aktuellen Osteoporose-Richtlinien behandelt werden.

Flüssigkeitsbilanz und Natrium im Urin bei Patient:innen mit schwerer Diarrhö oder high output jejuno-/ileostomie

Entsprechend Anpassung der Flüssigkeitszufuhr (Reduktion der hypotonen Flüssigkeit und Erhöhung der Kochsalzlösung), wobei Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu berücksichtigen sind (können Flüssigkeitsausscheidung erhöhen). Parenterale Infusionen (Flüssigkeit und Elektrolyte) können bei anhaltend hoher Stomaproduktion erforderlich sein.

MC-Patient:innen

Dehydratation sollte vermieden werden, um das Risiko von Thromboembolien zu minimieren.
CAVE Refeeding-Syndrom bei MC-Patient:innen, bei denen die Nahrungszufuhr über mehrere Tage unterbrochen wurde.

Besonderes

Bei allen CED-Patient:innen sollte ein physisches Training gefördert werden (2x/Woche Kraft und 30min 3x/Woche Ausdauer), da Sarkopenie häufig ist. 

Perioperative Phase

Bei den meisten elektiven Eingriffen sollten ERAS-Protokolle verwendet werden. Bei Patient:innen in der Notfallchirurgie sollte eine künstliche Ernährung (EE, PE) eingeleitet werden, wenn Patient:innen zum Zeitpunkt der Operation mangelernährt sind oder wenn die orale Ernährung nicht innerhalb von 7 Tagen nach der Operation wiederaufgenommen werden können. Patient:innen, die ihren Energie- und/oder Proteinbedarf nicht durch normale Nahrung decken, sollten dazu angehalten werden, während der perioperativen Phase orale Trinknahrungen (ONS) einzunehmen. Patient:innen, die ihren Energie- und/oder Proteinbedarf nicht durch normale Nahrung plus ONS decken, sollten während des perioperativen Zeitraums EE erhalten.

Wenn eine Mangelernährung diagnostiziert wird, sollte die CED-Operation nach Möglichkeit um 7-14 Tage verschoben werden, und diese Zeit sollte für eine intensive künstliche Ernährung genutzt werden. Die EE sollte immer der PE vorgezogen werden, aber bei Patient:innen, bei denen eine Indikation für eine Ernährungsthrapie besteht und bei denen >60% des Energiebedarfs nicht über die EE gedeckt werden können, sollte eine Kombination aus EE und PE in Betracht gezogen werden.

PN sollte in der perioperativen Phase bei CED-Patient:innen in der Regel als Ergänzung zu EE eingesetzt werden. PE sollte als einzige Intervention eingesetzt werden, wenn EE nicht möglich ist (fehlender Zugang, schweres Erbrechen oder Durchfall) oder kontraindiziert ist (Darmobstruktionen oder Ileus, schwerer Schock, Darmischämie), Fistel mit hohem Output, schwere Darmblutung. Chirurgische Patient:innen mit MC sollten frühzeitig eine Ernährungstherapie erhalten, da sie unabhängig vom Verabreichungsweg das Risiko postoperativer Komplikationen verringert.

Bei MC-Patient:innen mit chronischem gastrointestinalem Versagen (z. B. bei Patient:innen, bei denen die Resektion zu einem Kurzdarm geführt hat) ist PE zumindest in den frühen Stadien obligat und lebensrettend. Bei den meisten CED-Patient:innen kann in der postoperativen Phase früh nach der Operation mit der normalen Nahrungsaufnahme oder EE begonnen werden. In der frühen Phase nach einer Proktokolektomie oder Kolektomie müssen Wasser und Elektrolyte verabreicht werden, um die hämodynamische Stabilität zu gewährleisten.

Medikamente/Supplemente

• Spezielle Formulierungen oder Substrate (z. B. Glutamin, Omega-3-Fettsäuren) für EE und PE sind in CED-Patient:innen nicht empfohlen
• Probiotika sollen zur Behandlung von aktiver Erkrankung nicht eingesetzt werden; Escherichia coli Nissle 1917 or VSL#3 können bei mild-moderate CU zur Induction der Remission eingesetzt werden, nicht in MC. Kolektomierte Patient:innen mit Pouch und Pouchitis sollten mit Probiotika wie VSL#3 behandelt werden, wenn eine antibiotische Behandlung versagt hat.

Die probiotische Mischung VSL#3 kann zur Primär- und Sekundärprävention von Pouchitis bei Patient:innen mit CU nach Kolektomie und Pouch-Anal-Anastomose eingesetzt werden.