Definition

Gastroparese (GP) ist ein Syndrom, das durch charakteristische Symptome (Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Beschwerden, frühzeitige Sättigung, Völlegefühl, Bauchschmerzen und/oder Blähungen) bei einer objektiven klinisch relevanten Verzögerung der Magenentleerung und dem Fehlen einer mechanischen Obstruktion definiert ist. Für die Diagnose von GP ist daher eine objektive Messung der Magenentleerung erforderlich, die traditionell mit einer 4-Stunden-Szintigraphie unter Verwendung einer standardisierten Testmahlzeit durchgeführt wird; die Bewertung der Magenentleerung kann jedoch auch mit einem Atemtest mit dem stabilen Isotop 13-Kohlenstoff-Spirulina (13C) durchgeführt werden. In der Literatur wird eine Prävalenz je nach Definition der GP von 13.8 bis 267.7 Fälle pro 100’000 Erwachsene beschrieben. Betrachtet man speziell die Diabetiker:innen, so liegt die geschätzte kumulative 10-Jahres-Inzidenz von GP bei Typ-1-Diabetes bei 5.2%, verglichen mit 1% bei Typ-2-Diabetes. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Mehrheit der Patient:innen mit GP (57.4%) eine diabetische Ursache (periphere Neuropathie) hat. Weitere Risikofaktoren für eine GP sind: Bindegewebserkrankungen, chirurgische Eingriffe v. a. bei akzidenteller Verletzung des Nervus vagus (z.B. Reparatur von Hiatushernien, Fundoplicatio, Lungentransplantation), Ischämie, Ulkus-Krankheit und eine Vielzahl von entzündlichen oder neurologischen Erkrankungen. Die Auswirkungen der GP auf die Lebensqualität der Patient:innen kann erheblich sein und Sterblichkeit signifikant erhöhen. Die Behandlung sollte individuell auf der Grundlage des vorherrschenden Symptoms und der Schwere der Beschwerden erfolgen. So können Patient:innen mit idiopathischer GP mit gelegentlicher Übelkeit als Hauptsymptomatik lediglich eine Ernährungsumstellung benötigen. Im Gegensatz dazu benötigen Patient:innen mit langanhaltender diabetischer GP mit täglicher Übelkeit und Erbrechen sowie starken Bauchschmerzen eine multimodale medizinische Therapie. Zur Behandlung der Gastroparese kommen unterschiedliche, prokinetisch wirksame Substanzen in Frage.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Im Laufe der Zeit können chronische Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Beschwerden und die früh einsetzende Sättigung zu einer unzureichenden Energie- und Proteineinnahme führen, was zu einem hohen Risiko für Mangelernährung führt. Basierend auf dieser negativen Energiebilanz, neigen diese Patient:innen zu einem pathologischen Gewichtsverlust und zu einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf. Moderne Ernährungsinterventionen umfassen eine Veränderung der Nahrungszusammensetzung, der Nahrungskonsistenz und des Nahrungsvolumens im Zusammenhang mit der verzögerten Magenentleerung. Wenn Patient:innen nicht in der Lage sind, über feste Nahrung ausreichend Energie und Proteine aufzunehmen, können schrittweise weitere therapeutische Interventionen wie Flüssigmahlzeiten, orale Nahrungssupplemente, enterale Ernährung bis hin zur parenteralen Ernährung evaluiert werden. Eine schnelle Involvierung der Ernährungsberatung ist aufgrund der Komplexität des Ernährungszustandes und der Aversionen erforderlich, um eine ausgewogene Nährstoffzufuhr sicherzustellen.

Bemerkenswert ist, dass viele GP-Patient:innen die Nahrungsaufnahme freiwillig einschränken, um die Symptome zu minimieren, was zu Mangelernährung, Vitamin- und Nährstoffmangel (z.B. D, E, K, Folsäure, Kalzium, Eisen, Proteine) und sogar zur Entwicklung eines restriktiven Essverhaltens führen kann. Ernährungstherapie und Nahrungsergänzung müssen deshalb individuell angepasst werden, wobei die zugrundeliegende Ursache der GP zu berücksichtigen ist, z.B. eine postoperative Krankheitsphase oder im Verlauf einer chronischen Erkrankung.

Ziele der Ernährungstherapie

• Magenentleerung und Nährstoffverwertung verbessern zur Linderung der postprandialen Beschwerden
• Steigerung der Energie und Proteinzufuhr
• Aufrechterhaltung/Verbesserung Ernährungszustand und Körperfunktion
• Vermeidung Mangelernährung/Nährstoffdefiziten

Um mangelernährte Patient:innen frühzeitig zu erkennen, sollte ein Nutritional Risk Screening mindestens zwei Mal im Jahr durchgeführt werden.

Orale Ernährung

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wenn immer möglich, durch orale Ernährung gedeckt werden.

Je grösser das Volumen der aufgenommenen Nahrung, desto langsamer ist die Entleerung, wozu sowohl die Energiedichte als auch die Masse (Nahrungsfasern) beitragen. Ein frühes Sättigungsgefühl ist ein häufiges Symptom, daher ist die erste Ernährungsintervention, die Einnahme kleinerer Nahrungsmengen in regelmässigen Abständen über den Tag verteilt. Fünf bis sechs kleine Mahlzeiten/Snacks über den Tag verteilt können notwendig sein, damit die Patient:innen den Nährstoffbedarf decken können. Falls auch mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen weniger als 75% des Bedarfs gedeckt werden, sollte spätestens nach 5 Tagen auf ergänzende enterale Ernährung eskaliert werden. Eine komplementäre parenterale Ernährung ist indiziert, wenn weniger als 75% des Bedarfes durch orale und/oder enterale Ernährung gedeckt werden.

Praktische Hinweise (falls indiziert)

• 4-6 kleine Mahlzeiten am Tag. Bei der Ernährung empfiehlt sich eine Reduktion des Mahlzeitvolumens durch häufige, über den Tag verteilte kleine Mahlzeiten, da dies das Risiko des Völlegefühls verringern kann.
• Zufuhr von Nahrungsfasern nur in geringen Mengen. Die Patient:innen sollten faserreiche Lebensmittel einschränken, da Nahrungsfasern weniger leicht verdaulich sind und langsamer durch den Magen entleert werden können. Dies führt bei GP-Patient:innen zu einer frühen Sättigung und zu einer Verschlimmerung der GP-Beschwerden. Eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO, bekannter Risikofaktor bei Dysmotilitätsstörungen) und die Einnahme von Protonenpumpen-Hemmer können die Beschwerden ebenfalls verstärken.
• Scharfe, fett-, fasern- und säurereiche Lebensmittel eher meiden; salzige, süsse, stärkehaltige und fade Lebensmittel eher verzehren.
• Die Nahrung sollte feingeschnitten oder püriert werden, um die Grösse der Nahrungsteile zu reduzieren, damit der Magen diese besser und schnelle entleeren kann. Idealerweise sollte das Essen gut und lange gekaut werden.
• Wenn Patient:in keine festen Nahrungsmittel verträgt, ist die Zufuhr von flüssigen Mahlzeiten oder hochkalorischen oralen Nahrungssupplementen vorteilhaft, da diese in der Regel besser verträglich sind. Energiereiche Proteindrinks, sowie Multivitamin- und Mineralstoffpräparate können als Nahrungsergänzung sinnvoll sein.
• Alkohol- und Nikotinkonsum stark reduzieren (Ethanol und Nikotin verlangsamen die Magenentleerung).
• Viel trinken, um dem Flüssigkeitsverlust entgegenzuwirken.
• Nach den Mahlzeiten sollten die Patient:innen sitzen, stehen oder gehen, da die Nahrung aus dem Magen schneller entleert wird als im Liegen.
• Eine schnelle Involvierung der Ernährungsberatung ist empfohlen.

Praktische Hinweise

• GP Lebensmittel oder Produkte auf Molkenbasis sind vorzuziehen. Zur Info: Das Milchprotein (Milcheiweiss)      besteht zu 80% aus Kaseinen und zu 20% aus Molkenproteinen. Da sich die negativ geladenen Kaseinmizellen gegenseitig abstossen, bleibt das Eiweiss in der Milch gelöst. Auf Grund ihrer Mizellenstruktur und der grossen Anzahl der Aminosäure Prolin, sind Kaseine relativ hitzestabil und denaturieren nicht so leicht. Beim Kontakt mit der Magensäure flocken die Kaseine aus und gehen in eine feste Masse über, die Molkenproteine hingegeben bleiben flüssig. Molkenproteine sind hitzeempfindlicher als Kaseine und denaturieren bereits bei etwa 74°C, da sie mit Kaseinen Komplexe bilden können, flocken sie aber nicht aus.
• Eine weitere diätetische Massnahme, welche bei Dysmotilitätsstörungen zu evaluieren ist, ist eine FODMAP-arme (fermentierbare Oligo-Di-Monosacchariden und Polyolen) Diät. FODMAPs sind durch die Darmmikrobiota gut fermentierbar und wirken stark osmotisch, dadurch können GP-Beschwerden verstärkt werden.
• Verstopfung kann die Symptome von GP verschlimmern, deshalb ist eine optimale Stuhlregulierung anzustreben.

Besonderes

• Bei Patient:innen mit GP aufgrund einer früheren Magenoperation ist das Risiko eines Nährstoffmangels aufgrund der anatomischen Veränderungen und der veränderten Nährstoffverwertung noch grösser. Patient:innen mit einer subtotalen Gastrektomie haben beispielsweise ein höheres Risiko für einen Mangel an Eisen und den Vitaminen B12, Vitamin D und Vitamin E. Eine Magenbypass-Operation, bei der es zu einer Malabsorption kommt, erhöht das Risiko für ein noch grösseres Spektrum an Nährstoffmängel (siehe Kapitel Bariatrie).

Monitoring

• Bei Patient:innen mit diabetischer GP wird eine optimale Blutzuckereinstellung empfohlen, um das Risiko einer künftigen Verschlechterung der GP zu verringern.
• Medikamente, welche die Magenentleerung verzögern sollten vermieden werden: Aluminumhaltige Antazida, Anticholinergika, Atropine, Beta-Agonisten, Calcitonin, Calcium-Antagonisten, Dexfenfluramin, Diphenhydramin, Ethanol, Glucagon, Interleukin-1, L-Dopa, Lithium, Octreotid, Ondansetron, Narkotika, Nikotin, Kaliumsalze, Progesteron, Sucralfat, Trizyklische Antidepressiva, Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI).

Diagnostik

Die GP wird häufig überdiagnostiziert oder falsch diagnostiziert. Die Durchführung einer validierten Magenentleerungsuntersuchung und die genaue Interpretation der Ergebnisse im Zusammenhang mit individuellen Patient:innen sind entscheidend für eine korrekte Diagnose.

• Die szintigraphische Untersuchung der Magenentleerung ist der Standardtest zur Beurteilung der GP bei Patient:innen mit Symptomen des oberen GIT. Die vorgeschlagene Testmethode umfasst die Beurteilung der Entleerung einer festen Mahlzeit über eine Dauer von mindestens 3 Stunden.
• Der Atemtest mit stabilen Isotopen (13C-Spirulina) ist ein zuverlässiger Test für die Beurteilung der GP.
• Der drahtlose Motilitätskapseltest stellt eine Alternative zur szintigraphischen Untersuchung.
• Der Test mit röntgendichten Markern sollte für die Diagnostik nicht angewendet werden.

Behandlung

Patient:innen mit GP sollten primär diätetisch beraten werden. Wenn diese Massnahmen nicht genügen, sollten Medikamente zur Förderung der Magenentleerung und zur Linderung der Übelkeit eingesetzt werden.

Medikamentöse Therapie

• Bei Patient:innen mit idiopathischer und diabetischer GP sollte eine pharmakologische Behandlung zur Verbesserung der Magenentleerung und der GP-Symptome in Betracht gezogen werden, wobei Nutzen und Risiken der Behandlung abzuwägen sind.
• Bei Patient:innen mit GP und refraktären Symptomen können folgende Prokinetika und Antiemetika empfohlen werden: Metoclopramid, Domperidon und Odansetron (prokinetisch und antiemetisch), Erythromycin (Off-Label-Use, prokinetisch, Steigerung der antralen Motilität und gleichzeitig Verminderung der Relaxationsfähigkeit des Magenfundus, deshalb können Symptome wie Völlegefühl und Übelkeit verstärkt werden) und Prucaloprid (prokinetisch im Magen und Kolon). Der Einsatz von Antiemetika zur besseren Symptomkontrolle wir probatorisch empfohlen, die Magenentleerung wird jedoch nicht verbessert. Ferner sollte vermerkt werden, dass prokinetische Therapien die Schmerzen nicht immer verbessern (Symptom, welcher bei ca. 90 % der Patient:innen mit GP vorhanden ist). Keine Langzeitstudien.
• Einzelne Fallbeschreibungen wurde Mirtazipin mit einer Dosierung von 15 mg erfolgreich bei GP eingesetzt (Off-Label-Use, noradrenerg und spezifisch serotonerg wirkender Antidepressivum, Antagonist an präsynaptischen α2-, postsynaptischen 5-HT2- und 5-HT3- sowie histaminergen H1-Rezeptoren).
• Zentrale Neuromodulatoren werden ebenfalls nur probatorisch empfohlen.
• Aktuell bestehen noch ungenügende Daten, um die Anwendung von Ghrelin-Agonisten und von Haloperidol zu empfehlen.

Weitere Therapieoptionen

• Die Elektrostimulation des Magens kann zur Kontrolle der Symptome der GP in Betracht gezogen werden.
• Bei Patient:innen, welche nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, wird eine probatorische Pyloromyotomie zur Symptomkontrolle empfohlen.
• Akupunktur allein oder Akupunktur in Kombination mit prokinetischen Medikamenten können zur Symptomkontrolle eingesetzt werden.
• Pflanzliche Therapien wie Rikkunshito oder STW5 (Iberogast) sollten nur probatorisch eingesetzt werden (eher für funktionelle Dyspepsie als symptomlindernd anzuwenden).
• Eine Endo FLIP-Untersuchung (Endoluminal Functional Lumen Imaging Probe) ist behilflich für die Charakterisierung der Pylorusfunktion und für die Prädiktion des Outcomes nach peroraler Pyloromyotomie.
• Die intrapylorische Injektion von Botulinumtoxin wird lediglich nur probatorisch empfohlen.
• Die Therapie muss sich nicht nur auf die Beschleunigung der Magenentleerung fokussieren, sondern auch auf die ganzheitliche Behandlung des Symptomenkomplexes im Rahmen der chronischen Erkrankung, da bei vielen Patient:innen eine Dysfunktion der Darm-Hirn-Achse bestehen kann. Deshalb sind Verhaltenstherapien wie die kognitive Verhaltenstherapie und die Hypnotherapie auch als komplementäre Behandlungsmethoden individuell zu evaluieren.