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Chronische Niereninsuffizienz mit regelmässiger Nierenersatztherapie

Definition
Bei hochgradiger oder vollständigen Niereninsuffizienz (häufig bei eGFR zwischen 5 und 10 ml/min/1.73 m2) ersetzt die Nierenersatztherapie (i.e. Hämodialyse [HD]), Peritonealdialyse [PD]) die ausgefallene Nierenfunktion 1. Alle Nierenersatztherapien (i.e. intermittierende, kontinuierliche, PD) beeinflussen den Stoffwechsel und die Nährstoffbilanz grundlegend und oft werden inflammatorische Reaktionen ausgelöst und Inflammationen der Grunderkrankung verstärkt 2. Die ernährungstherapeutischen Massnahmen müssen basierend auf den Laborwerten und der Form der Nierenersatztherapie festgelegt werden.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand
Eine Meta-analyse von Carrero et al. zeigte das weltweit durchschnittlich 42% der dialysepflichtigen Personen von einer Protein-Energie-Mangelernährung betroffen sind 3. Fünf bis zehn Prozent leiden sogar unter einer schweren Mangelernährung. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: Anorexie, Nährstoffverluste während der Dialyse, aber auch spezifische metabolische Veränderungen, wie z.B. metabolische Azidose, Hyperkatabolismus durch Entzündung mit gleichzeitiger Insulinresistenz können zu einer inadäquaten Protein- und Energiezufuhr führen 4, 5.

Hämodialyse

Proteinkatabolismus, geringe Nahrungsaufnahme und Nährstoffverluste stehen während der Behandlung im Vordergrund (Verlust von ca. 7 g Aminosäuren pro Dialyse; Verlust von 2 kg Magermasse pro Jahr). Zusätzlich zu den Protein- und Aminosäurenverlusten tritt häufig ein Verlust von wasserlöslichen Vitaminen, L-Carnitin und Dyselektrolytämien auf. Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 ist sehr hoch unter den Hämodialysepatienten und führt zu weiterer Verringerung des Proteinspeichers 6.

Peritoneale Dialyse

Die Körperzusammensetzung bei diesen Patienten ist charakterisiert durch eine Tendenz zur Flüssigkeitsüberlastung und tiefe fettfreie Masse. Zudem besteht die Gefahr eines tiefen Albumin- und Präalbumin Gehalt im Serum (Verlust von ca. 2-4 g Aminosäuren und 5-15 g Protein pro Tag) 6, 7. Der Verlust an wasserlöslichen Vitaminen ist kleiner als bei der Hämodialyse, hingegen ist der Verlust an proteingebundenen Substanzen, z.B. an verschiedenen Mikronährstoffen wie Kalzium und Eisen, höher 8. Die Glukoseaufnahme von bis zu 125 g/d durch die Peritonealdialyseflüssigkeit sollte bei der täglichen Energiezufuhr berücksichtigt werden 5.

Nährstoffbedarf von Dialysepatienten. Anpassungen nötig für mangelernährte Patienten, körperliche Aktivität und Alter des Patienten. Als Gewicht gilt das Adjusted Body Weight (ADJ) ab BMI 28, ansonsten Körpergewicht vor Spitaleintritt.
KG = Körpergewicht; d = Tag

Nährstoff Täglicher Bedarf (pro kg KG)
Protein Hämodialyse 1.1 1.4

g/d 5

  Peritonealdialyse 1.2 1.5

g/d 5

  Peritonitis > 1.5

g/d 10

Energie <60 Jahre 35

kcal/d 1

  ≥60 Jahre 30

kcal/d 1

Flüssigkeit Hämodialyse Urinvolumen + 1000

mL 2

  Peritonealdialyse Urinvolumen + Ultrafiltration + 500

mL 2

Bitte füllen Sie das Gewicht aus

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente

  • Natrium*
    • Bedarf: 1.8 - 2.5 g/d (78 – 108 mmol/d) / NaCl: 4.6 – 6.4 g/d (78 – 108 mmol/d) 5
  • Phosphat**
    • Zielserumwert: <1.5 mmol/L 4
    • Bedarf: 800 – 1000 mg/d (25 – 32 mmol/d) 5
  • Kalium**
    • Zielserumwert: 3.5–5.0 mmol/L 4
    • Bedarf: 2000 - 2500 mg/d (50 – 65 mmol/d) 5
  • Vitamine: basierend auf Dialyseverlusten
    • Vitamin D: Basierend auf Kalzium-, Phosphor- und Nebenschilddrüsenhormonkonzentration im Serum

Energiezufuhr und -verluste in Form von Citrat, Laktat und Glucose während Dialyse oder der Hämofiltration müssen miteinberechnet werden 9.

*Das Gleichgewicht von Natrium und intravaskulärem Volumen wird in der Regel durch homöostatische Mechanismen aufrechterhalten, bis die eGFR unter 10 bis 15 mL/min/1.73 m2 fällt. Patienten mit leichter bis mittelschwerer CKD sind jedoch trotz eines relativen Volumengleichgewichts weniger in der Lage, auf eine hohe Natriumzufuhr zu reagieren, und neigen daher zu einer Flüssigkeitsüberladung. Die Natriumzufuhr sollte somit auf maximal 2.5 g/Tag (6.4g NaCl) beschränkt werden, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation wie z.B. Natriumverlustniere.

**Überschüssiges Phosphat wird zur Erhaltung einer Nüchtern-Serumkonzentration von unter 1.5 mmol/L (4.6 mg/dL) über den Urin ausgeschieden bei normaler Nierenfunktion 12. Fällt die eGFR unter 40 ml/min/1.73 m2, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Hyperphosphatämie und kann eine Kaskade von negativen Auswirkungen auslösen 11. Häufige Komplikationen sind Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts und somit Erhöhung der Verkalkung der Gefässe, Osteoporose oder Arteriosklerose 13 und Anstieg der Niereninsuffizienzprogressions- und Mortalitätsrate 14. Eine Restriktion der oralen Phophoreinnahme auf 600 – 1000 mg (19 – 32 mmol) pro Tag oder Reduktion der Absorptionsrate durch Phosphatbinder ist in der Regel indiziert bei Nüchtern-Serumwerten ≥ 1.5 mmol/L 11.

***Bei normaler Nierenfunktion werden ca. 90% des täglich konsumierten Kalium über den Urin ausgeschieden. Die Wahrscheinlichkeit einer Hyperkaliämie erhöht sich bei abnehmender Nierenfunktion und birgt vor allem bei einer eGFR unter 15 ml/min/1.73 m2 ein erhöhtes Risiko für Bluthochdruck, ventrikuläre Arrhythmien und einen plötzlichen Tod 15. Zur Behandlung sollten Hyperkaliämie induzierende Medikamente, sowie kaliumreiche Nahrungsmittel gemieden werden.

Ziele der Ernährungstherapie:

  • Aufrechterhaltung oder Verbesserung des Ernährungszustandes
  • Vermeidung von Mangelernährung oder von Nährstoffdefiziten
  • Akkumulation von Flüssigkeiten, Phosphat und Kalium reduzieren
  • Verhinderung von urämischen Komplikationen

Um mangelernährte Patienten frühzeitig zu erkennen, sollte ein Screening mittels Nutritional Risk Screening in den ersten 90 Tagen nach Beginn der Dialyse und anschliessend mindestens zwei Mal im Jahr durchgeführt werden.

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wenn immer möglich mit oraler Ernährung gedeckt werden. Falls mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen weniger als 75% des Bedarfs gedeckt werden, sollte spätestens nach 5 Tagen auf enterale Ernährung als Ergänzung eskaliert werden. Eine komplementäre parenterale Ernährung ist indiziert, wenn weniger als 75% des Bedarfes durch orale und/oder enterale Ernährung gedeckt wird.

Orale Ernährung
Der Einsatz von proteinhaltigen Lebensmitteln sowie von oralen Trinknahrungen eine Stunde nach der Mahlzeit und/oder während der Dialyse hat sich als sehr wirksam bewiesen um den erhöhten Proteinbedarf zu decken und damit einem Muskelabbau und einer Gewichtsabnahme entgegenzuwirken 16. Dialyse-spezifische Trinknahrungen sind bei Dyselektrolytämie indiziert und enthalten einen erhöhten Proteingehalt, sowie eine reduzierte Menge an Phosphor und Kalium 16.

Weitere Therapiemöglichkeiten für mangelernährte Niereninsuffizienz Patienten sind:

  • Einnahme spezifischer Nährstoffe für Reduktion des Proteinabbaus: essentielle/verzweigte Aminosäuren, Ketonsäuren
  • Nahrungsergänzung zur Entzündungshemmung: z. B. Fischöl (Ω-3-Fettsäuren), Antioxidantien

5

Praktische Hinweise für Restriktionen und Deckung des erhöhten Proteinbedarfs

  • Protein: Zu jeder Hauptmahlzeit eine Proteinbeilage (z.B. Hüttenkäse/Magerquark, Eier/Fleisch/Geflügel/Fisch, Tofu/Linsen), Einbezug von proteinreichen Zwischenmahlzeiten und/oder oralen Trinknahrungen
  • Phosphat: Vermeidung von Lebensmitteln mit künstlichen Phosphatzusätzen und hohem Phosphatgehalt (insbesondere keine (Fertig)Produkte mit folgenden Phosphatzusätzen [E 338, E 339, E 340, E 341, E 343, E 442, E 450, E 451, E 452, E 541, E 1410, E 1413, E 1414, E 1442]) Beachte: Bio-Fleischwaren enthalten keine phosphathaltigen Zusätze, vergl. Liste (Verweis)
  • Kalium: Reduktion von kaliumreichen Lebensmitteln zugunsten von kaliumärmeren Alternativen (u.a. maximal dreimal pro Woche je 120 g Kartoffeln; Lebensmittel mit hohem Vollkornanteil wie Vollkornteigwaren, -brot, -reis durch Weissmehlprodukte und weissen Reis ersetzen, Dörrprodukte (Obst, Bohnen, Pilze) meiden), zudem die Zubereitungsart, Verzehrsmenge und –häufigkeit beachten 
  • Kochsalz: moderate Verwendung von Kochsalz bei der Zubereitung, kein Nachsalzen am Tisch. Vermehrt Kräuter/Knoblauch/Zwiebeln zum Würzen verwenden. Beachte: auch Gewürzmischungen/Bouillon/Flüssigwürze/Sojasauce/Fertigsaucen haben einen hohen Kochsalzgehalt. Zubereitungsart beachten (Dämpfen/Dünsten anstelle von Kochen im Salzwasser) ), kochsalzreiche Lebensmittel wie Fertigprodukte, konservierte Lebensmittel, salzige Snacks und Charcuterie mit Mass konsumieren. CAVE: Diät- und einige Kräutersalze enthalten Kaliumchlorid statt Natriumchlorid. Diese sind für Patienten mit hohem Blutdruck, nicht aber für solche mit Niereninsuffizienz geeignet.

Enterale Ernährung
Bei kurzzeitiger enteraler Ernährung bis zu 5 Tagen können Standardprodukte verwendet werden. Eine krankheitsspezifische Zusammensetzung ist indiziert, falls die Elektrolytkonzentration im Serum/Urin ausserhalb des Normbereichs liegen bei einer enteralen Ernährung von mehr als 5 Tage oder die Standardprodukte schlecht vertragen werden (z.B. Nausea, Diarrhö, Völlegefühl).

Parenterale Ernährung
Falls die orale und/oder enterale Ernährung nicht ausreicht oder kontraindiziert ist, kommt eine parenterale Ernährung zur Anwendung. Diese erhöht jedoch das Risiko für Infektionen und Glukose- und Elektrolyten-Entgleisungen. Die subkutane Applizierung ein kurzwirksames Insulin kann eine postdialytische Hyperglykämie vermeiden 11.
Cave: Die parenterale Ernährung sollte nie über den Dialysekatheter verabreicht werden.

  • Stimulierung des Appetits durch pflanzliche Bittermittel und Gewürze, z.B. Wermut und Ingwer, sowie durch körperliche Aktivität.
  • Vermeidung einer Mangelernährung aufgrund von Dialysenverlusten: Monitoring der normalized Proteincatabolic Rate (nPCR) bei Dialysenpatienten als Momentaufnahme (= geschätzte Proteinzufuhr in g/kg KG/24h unter Steady-State Bedingungen). nPCR Werte unter 1 weisen auf Proteinmangelernährung hin.
  • Urinvolumen zur Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfs.
  • Überwachung und Vermeidung pathologisch hoher Werte: Kalium (Verlauf der letzten Wochen), Phosphat (Verlauf der letzten Monate), Calcium (Verlauf der letzten Monate).
  • Überprüfung folgende Parameter und Supplementierung falls pathologisch tief:
    • Wasserlösliche Vitamine wie Vitamin C, Folsäure, Thiamin
    • Fettlösliche Vitamine A, D, E
    • Selen, Zink und Kupfer
    • Verabreichung von oralen Phosphatbinder in meisten Hämodialysepatienten indiziert 5.
    • Cave: Eine Akkumulation von Vitamin A und C nach Supplementierung soll durch adäquate Verabreichung verhindert werden 17.

Konsequenz

Symptome

Monitoring

Urämie

Anorexie

Malnutrition, erhöhte Mortalität

Orale Aufnahme

Mangelernährungsscreenings, Harnstoff/Stickstoff

Metabolische Azidose

Erhöhter Proteinkatabolismus,

Muskelabbau

Bikarbonat, Serum pH Wert
Hyperkaliämie

Erhöhte Muskelkontraktion, Muskelschwäche bis Paralyse,

Arrhythmien, Herz-/ Atemversagen

Kalium, Serum pH Wert, Insulinmangel, Kalium-beeinflussende Medikamente, Orale Aufnahme
Hypervolämie

Ödeme/Aszites,

Hypertonie, erhöhter kardialer Output

Gewichtsverlauf, Flüssigkeitsbilanzierung
Anämie

Reduzierter Sauerstofftransport,

Dyspnoe, Fatique

Hämoglobin, Hämatokrit, Eisenstatus

Hyperphosphatämie

Verminderte 1-α-Hydroxylierung,

Sekundärer Hyperparathyreodismus

Phosphat, Parathormon, Kalzium

Adaptiert von 18

Produkte/Medikamente

  • Phosphatbinder: z.B. Calciumcarbonat, Calciumazetat, Alucol®, Phosphonorm®, Renagel®, Renvela®, Fosrenol®, Velphoro®, Der Einnahmezeitpunkt und Dosis soll auf die Phosphatzufuhr einer Mahlzeit abgestimmt sein.
  • Kalium-Ionenaustauscher: z.B. Resonium®, Veltassa®, Sorbisterit®; Regelmässige Einnahme nach ärztlicher Verordnung ist wichtig, muss nicht direkt zu den Mahlzeiten eingenommen werden.
  • Vitamin D Analoga (ViDe-Tropfen, Rocaltrol®, Zemplar®)
  • Calimimetika: Cinacalcet (Mimpara®), Etelcalcetid (Parsabiv®)
  • Andere Vitaminpräparate: Dialvit®
  1. Group, K.D.I.G.O.K.C.W., KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl., 2013. 84(3): p. 1-150. (Link NutriBib)
  2. Druml, W., et al., S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der AKE, der GESKES und der DGfN, Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz. Aktuelle Ernährungsmedizin, 2015. 40(01): p. 21-37. (Link NutriBib)
  3. Carrero, J.J., et al., Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr, 2018. 28(6): p. 380-392.
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Information NutriGo

Anwendungsorientierte praktische Empfehlungen für die Ernährungstherapie in verschiedenen klinischen Situationen basierend auf aktuellen Richtlinien

Die Behandlung einer Mangelernährung ist ein zentraler Bestandteil in der intial- und fortführenden Therapie von Spitalpatientinnen und -patienten, um die Körperfunktion und Lebensqualität zu erhalten/verbessern und das Komplikationsrisiko bis zur Mortalität zu reduzieren. Die Therapie sollte der zugrundeliegenden Krankheit angepasst werden. NutriGo fasst die Behandlungsstrategien für verschiedene klinische Situationen zusammen und gibt praktische Hinweise zur Umsetzung.

Die Empfehlungen basieren auf den anerkannten aktuellen Richtlinien der jeweiligen klinischen Situation. Durch Eingabe des Körpergewichtes der Patientinnen und Patienten kann der Mikro- und Makronährstoffbedarf anhand einer einfachen Multiplikation berechnet werden, falls der Bedarf in den entsprechenden Richtlinien präzisiert ist. Zusätzliche Anpassungen sind erforderlich für Patientinnen und Patienten mit einem erhöhten BMI (>28 kg/m2), Aszites, Untergewicht, erhöhtem Alter und gesteigerter/reduzierter körperlicher Aktivität.

Abkürzungsverzeichnis

BMI  Body Mass Index