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Chronische Niereninsuffizienz ohne Nierenersatztherapie (KDIGO Stadium 3-5)

Definition

Chronische Niereninsuffizienz (chronic kidney disease, CKD) ist definiert als das Vorhandensein einer Nierenschädigung (in der Regel nachgewiesen als Albuminausscheidung im Urin von ≥30 mg/Tag oder gleichwertig, z.B. Cystatin C oder Beta-2-microglobulins) oder einer verminderten Nierenfunktion (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [estimated glomerular filtration rate, eGFR] <60 ml/min/1.73 m2) über drei oder mehr Monate, unabhängig von der Ursache 1. Die CKD ist mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen, malignen Erkrankungen und höhere Mortalitätsrate assoziiert.

Einschätzung des Schweregrades (Stadium) der akuten Nierenschädigung nach KDIGO Leitline (Kidney Disease Improving Guidelines)1.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Patienten mit einer CKD haben ein hohes Risiko für Mangelernährung durch reduzierten Appetit und reduzierte Nahrungszufuhr sowie gastrointestinale urämische Nebenwirkungen, welche durch urämisch-assoziierte Faktoren (Nausea, Erbrechen), chronische Entzündung, metabolische Azidose, Hypermetabolismus, hormonelle Veränderungen und potentiellen Begleiterkrankungen verstärkt werden. Eine Studie aus den Vereinigten Staaten zeigt, dass bei älteren Menschen (≥60 Jahren) eine Senkung der eGFR <30 ml/min/1.73 m2 mit einer Mangelernährung assoziiert ist (Odds Ratio [OR] 3.6) auch unabhängig vom restlichen Gesundheitszustand 2.

Nährstoffbedarf von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Anpassungen nötig für mangelernährte Patienten, körperliche Aktivität und Alter des Patienten. Als Gewicht gilt das Adjusted Body Weight (ADJ) ab BMI 28, ansonsten Körpergewicht vor Spitaleintritt.
KG = Körpergewicht; d = Tag

Nährstoff Täglicher Bedarf (pro kg KG)
Protein 0.6 0.8

g/kg KG/d 1 

  Diabetes mellitus 0.8 0.9

g/kg KG/d 4

  Komorbidität/ Gewichtsverlust < 1.3

g/kg KG/d 1

Energie <60 Jahre 35

kcal/kg KG/d 1

  ≥60 Jahre 30

kcal/kg KG/d 1

Flüssigkeit Frei/

gemäss ärztl. Verordnung* 1

Bitte füllen Sie das Gewicht aus

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente

  • Phosphat**
    • Zielserumwert: <1.5 mmol/L 4
    • Bedarf: 600 – 1000 mg/d (19 – 32 mmol/d) 5
  • Kalium***
    • Zielserumwert: 3.5–5.0 mmol/L 4
    • Bedarf: 1500 – 2000 mg/d (38 – 51 mmol/d) 5
  • Natrium*
    • Bedarf: 1.8 – 2.5 g/d (78 – 108 mmol/d) / NaCl: 4.6 – 6.4 g/d (78 – 108 mmol/d) 5
    • Bedarf: 1.8 – 2.5 g/d (78 – 108 mmol/d) / NaCl: 4.6 – 6.4 g/d (78 – 108 mmol/d) 5

*Das Gleichgewicht von Natrium und intravaskulärem Volumen wird in der Regel durch homöostatische Mechanismen aufrechterhalten, bis die eGFR unter 10 bis 15 mL/min/1.73 m2 fällt. Patienten mit leichter bis mittelschwerer CKD sind jedoch trotz eines relativen Volumengleichgewichts weniger in der Lage, auf eine hohe Natriumzufuhr zu reagieren, und neigen daher zu einer Flüssigkeitsüberladung. Die Natriumzufuhr sollte somit auf maximal 2.5 g/Tag (6.4 g NaCl) beschränkt werden, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation wie z.B. Natriumverlustniere.

**Überschüssiges Phosphat wird zur Erhaltung einer Nüchtern-Serumkonzentration von unter 1.5 mmol/L (4.6 mg/dL) über den Urin ausgeschieden bei normaler Nierenfunktion 6. Fällt die eGFR unter 40 ml/min/1.73 m2, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Hyperphosphatämie und kann eine Kaskade von negativen Auswirkungen auslösen 4. Häufige Komplikationen sind Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts und somit Erhöhung der Verkalkung der Gefässe, Osteoporose oder Arteriosklerose 7 und Anstieg der Niereninsuffizienzprogressions- und Mortalitätsrate 8. Eine Restriktion der oralen Einnahme von Phosphor auf 600 – 1000 mg (19 – 32 mmol) pro Tag oder Reduktion der Absorptionsrate durch Phosphatbinder ist in der Regel indiziert bei Nüchtern-Serumwerten ≥ 1.5 mmol/L 4.

***Bei normaler Nierenfunktion werden ca. 90% des täglich konsumierten Kalium über den Urin ausgeschieden. Die Wahrscheinlichkeit einer Hyperkaliämie erhöht sich bei abnehmender Nierenfunktion und birgt vor allem bei einer eGFR unter 15 ml/min/1.73 m2 ein erhöhtes Risiko für Bluthochdruck, ventrikuläre Arrhythmien und einen plötzlichen Tod 9. Zur Behandlung sollten Hyperkaliämie induzierende Medikamente, sowie kaliumreiche Nahrungsmittel gemieden werden.

Ziele der Ernährungstherapie:

  • Aufrechterhaltung/Verbesserung Ernährungszustand und Körperfunktion
  • Vermeidung Mangelernährung/Nährstoffdefiziten
  • Verminderung der Azidose
  • Vermeidung von Osteopenie, Osteoporose und Arteriosklerose
  • Verzögerung des Nierenfunktionsverlustes
    5

Um mangelernährte Patienten frühzeitig zu erkennen, sollte ein Nutritional Risk Screening mindestens zwei Mal im Jahr durchgeführt werden.

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wenn immer möglich mit oraler Ernährung gedeckt werden. Falls mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen weniger als 75% des Bedarfs gedeckt werden, sollte spätestens nach 5 Tagen auf enterale Ernährung als Ergänzung eskaliert werden. Eine komplementäre parenterale Ernährung ist indiziert, wenn weniger als 75% des Bedarfes durch orale und/oder enterale Ernährung gedeckt wird. 

Orale Ernährung
Eine moderate Proteinrestriktion von 0.6-0.8 g/kg Körpergewicht pro Tag ist empfohlen bei stabilen Patienten ohne Mangelernährung. Bei Diabetes Patienten sollten für eine bessere glykämische Kontrolle mindestens 0.8-0.9 g Protein pro kg Köpergewicht verabreicht werden 4. Das Ausmass der Phosphor- und Kaliumrestriktion sollte individuell basierend auf den Serumwerten und in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt angepasst werden oder medikamentös begleitet werden (z.B. Phosphat- und Kaliumbinder). Die allgemeine Säurezufuhr ist zu reduzieren, beispielsweise durch nahrungsfaserreiche Lebensmittel (z.B. Früchte, Gemüse, Vollkornprodukte), welche die Bildung urämischer Toxine reduzieren und den Entzündungsstatus beeinflussen 10.
Für CKD spezifische orale Trinknahrungen enthalten oft eine reduzierte Menge an Proteinen, Kalium und Phosphor 5.
Eine Reduktion der Proteinzufuhr auf unter 0.6 g/kg Köpergewicht ist in der Schweiz nicht verbreitet und erfordert eine engmaschige Überwachung des Ernährungsstatus und Supplementierung von Aminosäuren 4.

Praktische Hinweise für Restriktion, falls indiziert
Zu Beginn der Erkrankung nur leichte Restriktionen um Einhaltung über längere Zeit zu gewährleisten.

  • Protein: Zu jeder Hauptmahlzeit eine Proteinbeilage, tierische und pflanzliche Proteinlieferanten einbeziehen, die Proteinzufuhr dem Bedarf anpassen (beachten der Portionsgrösse respektive proteinreiche Nahrungsmittel durch proteinärmere ersetzen und auf ein gutes Protein- / Phosphorverhältnis achten) (maximal 3 Portionen Milchprodukte und 1 Portion Fleisch/Fisch/Eier/Hülsenfrüchte/Tofu pro Tag)
  • Phosphat: Vermeidung von Lebensmitteln mit künstlichen Phosphatzusätzen und hohem Phosphatgehalt (insbesondere keine (Fertig-) Produkte mit folgenden Phosphatzusätzen [E 338, E 339, E 340, E 341, E 343, E 442, E 450, E 451, E 452, E 541, E 1410, E 1413, E 1414, E 1442]) Beachte: Bio-Fleischwaren enthalten keine phosphathaltigen Zusätze, vergl. Liste (Verweis) 11
  • Kalium: Reduktion von kaliumreichen Lebensmitteln zugunsten von kaliumärmeren Alternativen (u.a. maximal dreimal pro Woche je 120 g Kartoffeln; Lebensmittel mit hohem Vollkornanteil wie Vollkornteigwaren, -brot, -reis durch Weissmehlprodukte und weissen Reis ersetzen, Dörrprodukte [Obst, Bohnen, Pilze] meiden), zudem die Zubereitungsart, Verzehrmenge und –häufigkeit beachten
  • Kochsalz: Moderate Verwendung von Kochsalz bei der Zubereitung, kein Nachsalzen am Tisch. Vermehrt Kräuter/Knoblauch/Zwiebeln zum Würzen verwenden. Beachte: auch Gewürzmischungen/Bouillon/Flüssigwürze/Sojasauce/Fertigsaucen haben einen hohen Kochsalzgehalt. Zubereitungsart beachten (Dämpfen/Dünsten anstelle von Kochen im Salzwasser), kochsalzreiche Lebensmittel wie Fertigprodukte, konservierte Lebensmittel, salzige Snacks und Charcuterie mit Mass konsumieren. CAVE: Diät- und einige Kräutersalze enthalten Kaliumchlorid statt Natriumchlorid. Diese sind für Patienten mit hohem Blutdruck, nicht aber für solche mit Niereninsuffizienz geeignet.
  • Säurezufuhr reduzieren (moderater Konsum von tierischen Produkten, pflanzliche Proteinlieferanten bevorzugen, nahrungsfaserreiche Lebensmittel wie Früchte, Gemüse, Vollkornprodukte einbauen [CAVE Kalium]).  

Enterale und parenterale Ernährung
Eine Enterale und/oder parenterale Ernährung wird normalerweise nur für Patienten mit einer zusätzlichen akuten Erkrankung mit erhöhtem Nährstoffbedarf benötigt, welcher nicht durch die orale resp. enteralen Zufuhr gedeckt werden kann 12.

  • Monitoring der Serumkonzentrationen von Proteinen, Glucose, Phosphat, Kalium, Natrium, Parathormon, Bicarbonat und Vitamin D3.
    • Vermeidung einer Mangelernährung aufgrund Proteinrestriktion.
    • Senkung einer Hyperglykämie (durch periphere Insulinresistenz und hepatische Glukoneogenese) mittels Nahrungsaufnahme möglich 13.
    • Schätzung der Kochsalzaufnahme (Natrium im 24 h Urin in mmol/17.1 mmol = Kochsalzaufnahme in g [50 mmol Na+~ 3 g, 100 mmol ~ 6 g, 150 mmol ~ 9 g NaCl]; Annahme: Patient im Steady-State, gesamtes Natrium im Urin stammt aus Kochsalz) da Ernährungsanamnese oft sehr ungenau.
    • Verhinderung von Wasserstoffprotonen (H+) Retention und daraus resultierender metabolischen Azidose. Bikarbonatsubstituierung (HCO3-) bei anormaler Konzentration (<22 mEq/L) im Serum.
    • Substitution Calcitriol (1,25-OH-Vitamin D) bei Patienten mit einer CKD im Stadium 4 und 5 (KDIGO) häufig nötig (Calcitriolsynthese vor allem in der Niere, erniedrigtes zirkulierendes Calcitriol bei eGFR <40 ml/min/1.73 m2).
    • Falls eine Anämie besteht: Ausschluss und Behandlung eines Eisenmangels. Bei Fortbestehen Verabreichung von Erythropoese-stimulierende Mittel (ESA; Anämie bei meisten CKD Patienten normozytär und normochrom, beruht in erster Linie auf einer verminderter Produktion von Erythropoetin durch Niere und auf verkürzter Überlebenszeit der roten Blutkörperchen, häufiger bei eGFR <60 mL/min/1.73 m2) 14.
    • Evaluierung der ernährungstherapeutischen Massnahmen dreimal im ersten Jahr nach Start der Ernährungstherapie, danach in jährlichen Intervallen.

    Konsequenz

    Symptome

    Monitoring

    Urämie

    Anorexie
    Malnutrition, erhöhte Mortalität

    Orale Aufnahme
    Mangelernährungsscreenings, Harnstoff/Stickstoff
    Metabolische Azidose

    Erhöhter Proteinkatabolismus, Muskelabbau

    Bikarbonat, Serum pH Wert
    Hyperkaliämie

    Erhöhte Muskelkontraktion, Muskelschwäche bis Paralyse, Arrhythmien, Herz-/ Atemversagen

    Kalium, Serum pH Wert, Insulinmangel, Kalium-beeinflussende Medikamente, Orale Aufnahme
    Hypervolämie

    Ödeme/Aszites,
    Hypertonie, erhöhter kardialer Output

    Gewichtsverlauf, Flüssigkeitsbilanzierung
    Anämie

    Reduzierter Sauerstofftransport,
    Dyspnoe, Fatigue

    Hämoglobin, Hämatokrit, Eisenstatus
    Hyperphosphatämie

    Verminderte 1-α-Hydroxylierung,
    Sekundärer Hyperparathyreodismus

    Phosphat, Parathormon, Kalzium

    Adaptiert von 15

    Medikamente/Supplemente

    • Phosphatbinder: z.B. Calciumcarbonat, Calciumazetat, Alucol®, Phosphonorm®, Renagel®, Renvela®, Fosrenol®, Velphoro®. Einnahmezeitpunkt und Dosis sollen auf die Phosphatzufuhr einer Mahlzeit abgestimmt sein.
    • Kalium-Ionenaustauscher: z.B. Resonium®, Veltassa® (Erstverschreibung darf nur durch Kardiologen oder Nephrologen erfolgen). Regelmässige Einnahme nach ärztlicher Verordnung ist wichtig, muss nicht direkt zu den Mahlzeiten eingenommen werden.
    • Vitamin D Analoga (ViDe-Tropfen, Rocaltrol®, Zemplar®)
    • Calimimetika: Cinacalcet (Mimpara®), Etelcalcetid (Parsabiv®)
    • Andere Vitaminpräparate: Dialvit®

    1. Group, K.D.I.G.O.K.C.W., KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl., 2013. 84(3): p. 1-150. (Link NutriBib

      Einschätzung des Schweregrad (Stadium) der chronischen Nierenerkrankung

      Definition

      GFR [mL/min/1.73 m2]

      Stadium 3a

      Leichte bis moderate Abnahme der GFR 45 - 59

      Stadium 3b

      Moderate bis starke Abnahme der GFR 30 - 44

      Stadium 4

      Starke Abnahme der GFR 15 - 29

      Stadium 5

      Nierenerkrankung im Endstadium <15
      GFR = Glomeruläre Filtrationsrate

    2. Garg, A.X., et al., Association between renal insufficiency and malnutrition in older adults: results from the NHANES III. Kidney Int, 2001. 60(5): p. 1867-74.
    3. Fiaccadori, E., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr, 2021. 40(4): p. 1644-1668. (Link NutriBib)
    4. Ikizler, T.A., et al., KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis, 2020. 76(3 Suppl 1): p. S1-s107. (Link NutriBib)
    5. Sobotka, L., BASICS IN CLINICAL NUTRITION. 2020, [S.l.]: GALEN.
    6. Bazydlo, L.A.L., M. Needham, and N.S. Harris, Calcium, Magnesium, and Phosphate. Laboratory Medicine, 2014. 45(1): p. e44-e50.
    7. Moe, S., et al., Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 2006. 69(11): p. 1945-53.
    8. Barreto, F.C., et al., Strategies for Phosphate Control in Patients With CKD. Kidney Int Rep, 2019. 4(8): p. 1043-1056.
    9. Cupisti, A., et al., Dietary Approach to Recurrent or Chronic Hyperkalaemia in Patients with Decreased Kidney Function. Nutrients, 2018. 10(3).
    10. Chauveau, P., et al., Vegetarianism: advantages and drawbacks in patients with chronic kidney diseases. J Ren Nutr, 2013. 23(6): p. 399-405.
    11. Das Eidgenössische Departement für Wirtschaft, B.u.F.W., Verordnung des WBF über die biologische Landwirtschaft, SR910.181. 22. September 1997 (Stand am 1. Januar 2021).
    12. Cano, N., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr, 2006. 25(2): p. 295-310. (Link NutriBib)
    13. Fiaccadori, E., G. Regolisti, and U. Maggiore, Specialized nutritional support interventions in critically ill patients on renal replacement therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013. 16(2): p. 217-24.
    14. Ikizler, T.A., et al., Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int, 2013. 84(6): p. 1096-107.
    15. Steiber, A.L., Chronic kidney disease: considerations for nutrition interventions. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014. 38(4): p. 418-26.

    Information NutriGo

    Anwendungsorientierte praktische Empfehlungen für die Ernährungstherapie in verschiedenen klinischen Situationen basierend auf aktuellen Richtlinien

    Die Behandlung einer Mangelernährung ist ein zentraler Bestandteil in der intial- und fortführenden Therapie von Spitalpatientinnen und -patienten, um die Körperfunktion und Lebensqualität zu erhalten/verbessern und das Komplikationsrisiko bis zur Mortalität zu reduzieren. Die Therapie sollte der zugrundeliegenden Krankheit angepasst werden. NutriGo fasst die Behandlungsstrategien für verschiedene klinische Situationen zusammen und gibt praktische Hinweise zur Umsetzung.

    Die Empfehlungen basieren auf den anerkannten aktuellen Richtlinien der jeweiligen klinischen Situation. Durch Eingabe des Körpergewichtes der Patientinnen und Patienten kann der Mikro- und Makronährstoffbedarf anhand einer einfachen Multiplikation berechnet werden, falls der Bedarf in den entsprechenden Richtlinien präzisiert ist. Zusätzliche Anpassungen sind erforderlich für Patientinnen und Patienten mit einem erhöhten BMI (>28 kg/m2), Aszites, Untergewicht, erhöhtem Alter und gesteigerter/reduzierter körperlicher Aktivität.

    Abkürzungsverzeichnis

    BMI  Body Mass Index