Definition

Bariatrische Interventionen stellen aktuell die effektivste Therapie der Adipositas dar. Es kann dabei zwischen restriktiven, malabsorptiven und kombinierten Verfahren unterschieden werden. Die Operationen werden in aller Regel laparoskopisch durchgeführt. Der Magenbypass stellte in der Schweiz laut SMOB Bericht in einer Analyse von 2001-2020 das häufigste Verfahren da, gefolgt von der Sleeve Gastrektomie ¹. Die unterschiedlichen Verfahren gehen mit unterschiedlichen Risiken für eine Mangelernährung und für Mikronährstoffdefizite einher.

Übersicht der gängigen Verfahren und langfristig zu erwartender Gewichtsverlust ²:

• Magenband (laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB): 14.9-45.9%
• Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie, SG): 58.3-61.1%
• Proximaler Roux-Y Magenbypass (RYGB) : 56.7-67%
• Biliopankreatische Diversion (BPD) mit/ohne Duodenal-Switch (DS): 74.1-79%

Ziel der Intervention ist ein langfristiger Gewichtsverlust und eine Vermeidung von Komplikationen wie metabolische Erkrankungen, Gelenkschäden oder ein Schlafapnoesyndrom. Zudem trägt der Eingriff zu einer Verbesserung bereits bestehender Folgeerkrankungen wie Diabetes oder einer Fettlebererkrankung bei.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Alle Verfahren haben eine anatomische Veränderung des Gastrointestinaltrakts zur Folge. Dies führt unter anderem zu einer Veränderung der Verdauungsvorgänge, der Nährstoffaufnahme, des Geschmacksempfindens, des Mikrobioms und des Energieumsatzes. Damit wird der langfristige Ernährungszustand der Patient:innen stark beeinflusst. Es besteht ein erhöhtes Risiko insbesondere für ein Proteinmangel mit Verlust der Muskelmasse und Mikronährstoffmängel mit ihren Folgen ³. Häufig bestehen in dieser Risikogruppe bereits präoperativ Nährstoffmängel. Daher ist eine lebenslange Mikronährstoffsupplementation begleitet von regelmässigen ärztlichen Konsultationen mit laborchemischen Kontrollen unerlässlich.

Nährstoffbedarf von postbariatrischen Patient:innen. Anpassungen nötig für mangelernährte Patient:innen, körperliche Aktivität und Alter der Patient:innen. KG = Körpergewicht; d = Tag

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente ^{3, 5}

• Nährstoffmängel sind nach bariatrischen Interventionen sehr verbreitet, insbesondere nach malabsorptiven Verfahren wie z.B. Roux-Y-Magenbypass ^{5, 9, 10}
• Abdeckung Tagesbedarf mittels oraler Vitaminsupplementation (+ Vitamin B12 s.c.)
• LAGB/SG: 100% nach D-A-CH Empfehlung, RYGB/BPD/DS 200%
• Potenziell kritische Mikronährstoffe: Vitamin A, D, E, K, B1, B9, B12, C, Kupfer, Eisen, Zink

Zielspiegel und Vorgehen bei Mangel

Präventive Supplementation

 Angaben ohne Gewähr.

 

• Abdeckung des Tagesbedarfes mittels oralem Multivitaminpräparat und ergänzend Vitamin D, Calcium und Vitamin B12 s.c.
• Erhöhter Bedarf aufgrund reduzierter Absorption insbesondere bei RYGB, BPD/DS
• Calcium 1200-1500 mg (nach SG und RYGB) und 1800-2400 mg (nach BPD); verteilt auf Einzelsupplement mit 600-1000 mg, alimentäre Zufuhr und Multivitaminpräparat, Calciumcitrat gegenüber Calciumcarbonat bevorzugen (bessere Aufnahme)
• Orales Calcium wirkt präventiv auf eine Nierensteinbildung, da es Oxalat bindet; daher soll es bei Auftreten von Calciumoxalatsteinen fortgeführt werden
• Vitamin D 2000-3000 IU mit Zielspiegel >30-50 ng/mL
• Thiamin 12 mg in Risikogruppen (generelle Mangelernährung, Alkohol, GI-Symptome)
• Ergänzend Folsäure und ggf. Zink bei Kinderwunsch und Schwangerschaft

Ziele der Ernährungstherapie:

• Aufrechterhaltung/Verbesserung Ernährungszustand und Körperfunktion
• Vermeidung Mangelernährung/Nährstoffdefiziten
• Erreichen der definierten Gewichtsziele
• Anpassung der Essgewohnheiten an individuelle Anforderungen

Eine frühzeitige Ernährungstherapie spielt eine zentrale Rolle in der Erhaltung oder Verbesserung des Ernährungszustandes. Das Ernährungsscreening (Nutritional Risk Screening: NRS 2002 oder PG-SGA) sollte bereits präoperativ erfolgen und postoperativ beim Verdacht auf eine Mangelernährung erhoben werden. Übergewichtige Patient:innen haben bereits präoperativ ein hohes Risiko für einen Mikronährstoffmangel. Postoperativ steigt das Risiko aufgrund der veränderten anatomischen Situation mit ggf. Malabsorption, sowie der zu Beginn deutlich reduzierten Nahrungszufuhr und häufig eingeschränkten Auswahl an Lebensmitteln weiter an. Eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung in dieser Zeit ist essentiell zum Erhalt eines guten Ernährungszustandes.

Präoperative Vorbereitung ^{3, 5, 9}

• Ernährungsassessement zur Abschätzung des Mangelernährungsrisikos und der aktuellen Nährstoffzufuhr inkl. laborchemischem Monitoring
• Die häufigsten Mängel werden bei Vitamin B12, Eisen, Folsäure, Vitamin D und Thiamin festgestellt
• Übergewicht ist generell mit Vitamin D Mangel und sekundärem Hyperparathyroidismus assoziiert
• Empfohlenes Screening: Thiamin, Vitamin B12, Vitamin A, E und K, Zink, Kupfer
• Ein präoperativ nicht substituierter Mangel ist mit metabolischen Komplikationen assoziiert
• Präoperativer Gewichtsverlust
• Erzielt mittels kalorienarmer Diät für 2-6 Wochen, maximal 3 Monate (Studien favorisieren eine low-carb gegenüber einer low-fat Ernährung zur Verbesserung der Insulinsensitivität und des Lipidprofils) ggf. Einsatz einer «very-low-calorie diet» z.B. in Form einer Formula Diät (bis 10% Gewichtsverlust)
• Reduziert peri- und postoperative Komplikationen (z.B. Blutungen, Leckagen, Infektionen)
• Assoziiert mit einem verbesserten postoperativen Gewichtsverlust ¹¹
• Verbessert Blutzuckerkontrolle
• Unmittelbar vor dem Eingriff kann ein «carbo-loading» erwogen werden, welches die Insulinresistenz verbessern kann, den Proteinkatabolismus reduziert und die Verdauungstätigkeit postoperativ unterstützt

Postoperative Betreuung

In der ersten postoperativen Phase ist ein langsamer Kostaufbau mit zunächst flüssiger Ernährung und Breikost notwendig. Im Anschluss findet die Wiedereinführung fester Nahrungsmittel statt (ca. 10-14 Tage postoperativ) ⁵. Die Patient:innen sollen mehrere kleine Mahlzeiten zu sich nehmen und die Menge und Konsistenz langsam nach Verträglichkeit steigern. Das Ziel ist eine gesunde ausgewogene Ernährung zu erreichen. Der zügige Übergang zu festen Speisen führt zu einer verstärkten Sättigung und Unterstützung der Gewichtsabnahme, so wie einer verbesserten Nährstoffzusammenstellung ³.

Im Verlauf sollte auf Warnzeichen für einen Nährstoffmangel geachtet werden. Eine ungenügende Proteinzufuhr stellt neben Mikronährstoffmängeln eine häufige Komplikation dar. Dieser kann sich in Haarausfall, peripheren Ödemen, schlechter Wundheilung oder Verlust von fettfreier Masse äussern. Bei der Auswahl der Proteinquellen sollte auf eine gute Qualität und einen hohen Gehalt von Leucin geachtet werden ⁶. Eine Zufuhr aus natürlichen Quellen ist einer Supplementation durch Proteinpulver o.ä. vorzuziehen. Bei den Kohlenhydraten sind komplexe Kohlenhydrate zu bevorzugen ⁷. Die Empfehlung für die Fettzufuhr unterscheidet sich nicht von der für die Normalbevölkerung und sollte entsprechend dem definierten Energieziel angepasst werden.

Neben der Ernährungstherapie ist eine ausreichende körperliche Aktivität (150-300 Minuten pro Woche, inklusive 2-3x wöchentliches Krafttraining) für den Erhalt der Muskelmasse und Unterstützung der Gewichtsabnahme notwendig. Zudem sollte auf Rauchen verzichtet und der Alkoholkonsum sehr gering gehalten werden. Bei einem erhöhten Risiko für Nährstoffmängel und Dehydratation sollte in den ersten 12-18 Monaten auf komplettes Fasten (zum Beispiel aus religiösen Gründen) verzichtet werden. Zudem sollte bei erhöhtem Risiko für Osteoporose alle zwei Jahre eine Knochendichtemessung vorgenommen werden ⁹.

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wann immer möglich, mit oraler Ernährung gedeckt werden. Falls mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen der Bedarf nicht gedeckt werden kann, sollte nach spätestens 5-7 Tagen auf eine ergänzende enterale Ernährung eskaliert werden. Eine parenterale Ernährung ist indiziert, wenn trotz enteraler Ernährung eine Proteinmangelernährung und/oder eine Hypalbuminämie fortbesteht.

Orale Ernährung

Praktische Hinweise, falls indiziert

• 4-6 kleine Mahlzeiten täglich
• langsam essen und gut kauen, Mahlzeit beenden bei Sättigungsgefühl
• auf ausgewogene Mahlzeiten mit hohem Proteinanteil achten ⁴
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr (≥1.5 Liter/d), getrennt von Mahlzeiten einnehmen (15 min zuvor, 30 min danach)
• tägliche Supplementstion von Mikronährstoffen

Enterale und parenterale Ernährung

Eine künstliche Ernährung ist bei postbariatrischen Patient:innen nur selten notwendig. Jedoch kann es auch bei dieser Patientengruppe zu einer ausgeprägten Mangelernährung kommen, welche eine zusätzliche Ernährungstherapie indiziert. Auch gastrointestinale Beschwerden oder postoperative Komplikationen wie Leckagen, Blutungen oder anhaltendes Erbrechen können eine enterale oder parenterale Ernährung notwendig machen. Es wird eine hypokalorische Ernährung mit hohem Anteil an Protein/Aminosäuren empfohlen ¹².

Monitoring

• Labormonitoring 3 Monate postoperativ, dann alle 6-12 Monate
• Empfohlene Parameter: Blutbild, Elektrolyte, Lipidprofil, Leber- und Nierenfunktion, Vitamin- und Mineralstoffstatus (Eisen, Serum B12 und ggf. Methylmalonsäure, Folsäure, ggf. Thiamin, bei malabsorptiven Verfahren wie RYGB: Zink und Selen, ggf. Kupfer/Ceruloplasmin)

Besonderes ^{3, 7}

Frühdumping

• 15-60 Minuten postprandial auftretend, bedingt durch die schnelle Magenentleerung; Flüssigkeitsverschiebung von intravaskulär in das intestinale Lumen mit kardiovaskulären Symptomen und Ausschüttung gastrointestinaler und pankreatischer Hormone
• Symptome: Bauchschmerzen, Diarrhoe, Übelkeit, Schwindel, Flush, Palpitationen, Tachykardie, Hypotonie, Synkopen
• Prävalenz 40-76% nach RYGB und 30% nach SG
• Ernährungsintervention: kleine Mahlzeiten, einfache Kohlenhydrate vermeiden, (komplexe) Kohlenhydrate mit Protein und Nahrungsfasern in einer Mahlzeit kombinieren, Flüssigkeiten von Mahlzeiten separieren
• Medikamente: Somatostatin Analoga z.B. Octreotid

Spätdumping

• 1-3 Stunden postprandial auftretende Hypoglykämie durch Hyperinsulinämie
• Entwickelt sich häufig erst 2-9 Jahre postoperativ
• Symptome: Schwitzen, Hunger, Herzrasen, Neuroglykopenie (Verwirrtheit, Schwindel, Sehstörungen, Synkopen, Tremor)
• Ernährungsintervention: Vermeidung einfacher Kohlenhydrate, komplexe Kohlenhydrate einnehmen und mit Protein kombinieren, 1-2 Stunden nach Mahlzeiten ggf. einfache Kohlenhydrate einnehmen zur Hypoglykämiekorrektur (max. 10 g Glukose)
• Medikamente: Acarbose, Somatostatin-Analoga, Diazoxide

GI-Symptome

• Symptome wie Völlegefühl, Obstipation oder Blähungen sind häufig
• Durchfall kann auch auf eine sekundäre exokrine Pankreasinsuffizienz hinweisen (aufgrund reduzierter Stimulation postoperativ)
• Ernährungsintervention: laktosearme/-freie Ernährung falls indiziert, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, langsam Essen und gut kauen, Nahrungsfaseranteil erhöhen
• Medikamente: ggf. Probiotika, Pankreasenzyme, symptomatische Therapie, Nahrungsfasern
• Übelkeit und Erbrechen tritt vorwiegend in den ersten Wochen auf und ist meist durch nicht angepasstes Essverhalten bedingt
• Bei langanhaltendem Erbrechen sollten unbedingt eine neurologische Abklärung und eine Thiaminsupplementation erfolgen – auch vor laborchemischer Bestätigung eines Mangels ⁵

Dehydratation

• Verantwortlich für ein Drittel der Hospitalisierungen in den ersten drei Monaten verantwortlich ¹³
• Hauptursachen sind Erbrechen, reduzierte Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr auch verursacht durch Geschmacksveränderungen (Vermeiden von Wasser)

SIBO

• Dünndarmfehlbesiedlung aufgrund reduzierter Magensäure und/oder veränderter gastrointestinaler Anatomie
• Symptome: asymptomatisch bis Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Gewichtsverlust, Blähungen
• Diagnostik über H2-Atemtest
• Ernährungsintervention: low-FODMAP Diät
• Medikamentös: Antibiotika (z.B. Rifaximin), Probiotikaeinnahme
• Es besteht ein hohes Rezidivrisiko, weshalb eine Antibiotikatherapie abgewogen werden sollte
• Beeinflusst die Nährstoffaufnahme wie z.B. von Vitamin B1, B12 oder fettlöslichen Vitaminen

Osteopenie/-porose

• Erhöhtes Risiko für Frakturen und Osteoporose aufgrund des schnellen Gewichtsverlustes und Mangel an Mikronährstoffen (Vitamin D und Calcium)
• Ernährungsintervention: regelmässige Einnahme der Mikronährstoffsupplemente
• Knochendichtemessung alle 2 Jahre

Schwangerschaft

• Empfehlung: 12-18 Monate postoperativ bis zum Eintritt einer Schwangerschaft zuwarten ⁸
• Voraussetzung ist eine ausgewogene Ernährung und eine stabile Nährstoffversorgung
• Wird als Risiko-Schwangerschaft kategorisiert: erhöhtes Risiko für Frühgeburten, «small-for-gestational-age» Geburten und gastrointestinale Beschwerden
• Engmaschige interdisziplinäre Betreuung
• Idealerweise breites Mikronährstoffmonitoring präkonzeptionell und Ausgleich aller Defizite
• Ergänzende Supplementation: 800-1000 μg Folsäure, Vitamin A auf β- Carotin umstellen

Essstörungen

• Viele übergewichtige Personen haben präoperativ eine Essstörung beispielsweise in Form einer Binge-Eating Störung
• Eine Normalisierung des Essverhaltens ist essentiell für den langfristigen Erfolg der Gewichtsabnahme durch einen bariatrischen Eingriff
• Postoperativ werden schwerwiegende Essanfälle aufgrund des geringen Magenvolumens unmöglich. Diesen Patient:innen fällt eine Anpassung des Essverhaltens häufig besonders schwer. Eine psychologische Anbindung sollte erfolgen ⁵