Definition

Die Task Force des American College of Gastroenterology hat das Reizdarmsyndrom kürzlich definiert als "Bauchschmerzen oder Unwohlsein, welche in Verbindung mit veränderten Darmfunktion über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten auftreten". Charakteristisch sind die chronischen Abdominalschmerzen und die abnorme Darmfunktion unabhängig von anderen Komorbiditäten. Die Schmerzen variieren stark in der Intensität sowie im zeitlichen Verlauf. Die abnorme Darmfunktion kann häufigen Stuhlgang, Stuhldrang und Inkontinenz, veränderte Stuhlform (hart/klumpig oder wässrig), unvollständige Entleerung, Anstrengung beim Stuhlgang und den Austritt grosser Mengen von Schleim umfassen. Obwohl sie in der Symptomatik ähnlich sein können, sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie und Reidarmsyndrom auseinanderzuhalten. Der Reizdarm ist nach Stuhlkonsistenz (Rome IV) in drei Kategorien unterteilt: constipation (IBS-C), Durchfall (IBS-D), und gemischt (IBS-M). Die Ätiologie des Reizdarmsyndroms ist unklar. Es wird eine Verbindung zwischen Gehirn und Darm postuliert (Darm-Hirn-Achse), welche die Funktionsweise des Darmes beeinflusst, was zu Symptomen des Reizdarmsyndroms führt. Verschiedene Faktoren scheinen einen Einfluss in der Pathogenese des Reizdarmsyndroms zu haben, wie das intestinale Mikrobiom, die Modulierung des Zentralnervensystems und des autonomen Nervensystems, die veränderte viszerosomatische Empfindlichkeit (die sogenannte "viszerale Hyperalgesie"), die viszerale Motilität, die Immunregulation, die Entzündung, die Epithelpermeabilität und die (Epi)Genetik. Symptome des Reizdarmsyndroms sind vielfältig, z. B. Blähungen, Meteorismus, Nausea, frühe Sättigung, Dyspepsie, Reflux, Dysurie, muskuloskeletale Schmerzen, Dysmenorrhö, Müdigkeit, Depression. Psychischer Stress und/oder spezifische psychische Störungen (Angst/Depression) tragen zu einer Verschlimmerung der Symptome bei. Eine Heilung von IBS ist unwahrscheinlich, aber es kann eine wesentliche Verbesserung der Symptome, des sozialen Verhaltens und der Lebensqualität erreicht werden. Die Therapie strebt eine Symptomlinderung durch Lebensstil- und Ernährungsumstellung, Stressabbau und Medikamente an.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Diätetische Probleme sind ein kleiner Teil der Pathophysiologie des Reizdarmsyndroms. Dennoch ist die Ernährungsberatung ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Managements dieser Patient:innen. Drei Aspekte verdienen dabei besondere Aufmerksamkeit:

1. Die Auswirkungen von unerwünschten Nahrungsmittelreaktionen auf das Reizdarmsyndrom
2. Die ernährungsbedingten Folgen des Reizdarmsyndroms
3. Das Ernährungsmanagement dieser Patient:innen.

Obwohl Mangelernährung beim Reizdarmsyndrom eher selten vorkommt, neigen manche Patient:innen dazu, alle ihre Symptome auf die "letzte Mahlzeit" zurückzuführen, die sie gegessen haben. Daher ernähren sie sich immer restriktiver und unausgewogener, was zur Mangelernährung führen kann. Über 80 % der Personen mit Reizdarmsyndrom berichten über Symptome, die mit Nahrungsmitteln zusammenhängen, insbesondere mit fermentierbaren Kohlenhydraten und Fetten. Es gibt mehrere Mechanismen, durch die Nahrungsmittel beim Reizdarmsyndrom Symptome auslösen können, darunter primäre Wirkungen (z. B. osmotische, chemische, immunologische, mechanische oder neuroendokrine) und sekundäre Wirkungen (z. B. Fermentationsnebenprodukte, Veränderungen des intraluminalen pH-Werts oder Auswirkungen auf das Darmmikrobiom). Daher wird eine auf IgG-Antikörpern basierende Lebensmittel-Eliminationsdiät nicht empfohlen. Ernährungsberatung kann eine sinnvolle Ergänzung zu pharmakologischen Ansätzen bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms sein. Es sollte jedoch bedacht werden, dass übermässige Diätbeschränkungen bei ansonsten "gesunden" Patient:innen zu Nährstoffmängeln führen können.

Ziele der Ernährungstherapie

• Aufrechterhaltung/Verbesserung Ernährungszustand und Körperfunktion
• Vermeidung Mangelernährung/Nährstoffdefiziten
• Vermeidung restriktiver und einseitiger Diäten

Um mangelernährte Patient:innen frühzeitig zu erkennen, sollte ein Nutritional Risk Screening mindestens zwei Mal im Jahr durchgeführt werden.

Der Energie- und Proteinbedarf sollte, wenn immer möglich mit oraler Ernährung gedeckt werden. Falls mit Anreicherung, Zwischenmahlzeiten oder Trinknahrungen weniger als 75% des Bedarfs gedeckt werden, sollte spätestens nach 5 Tagen auf enterale Ernährung als Ergänzung eskaliert werden. Eine komplementäre parenterale Ernährung ist indiziert, wenn weniger als 75% des Bedarfes durch orale und/oder enterale Ernährung gedeckt wird.

Orale Ernährung

Im Allgemeinen können (und sollten) die meisten Patient:innen mit Reizdarmsyndrom eine ausgewogene Ernährung ohne Einschränkungen zu sich nehmen. In der klinischen Praxis hat in der letzten Dekade das Interesse an der Anwendung von drei Diäten bei Reizdarmsyndrom zugenommen: individuelle Ernährungsberatung, eine FODMAP-arme Diät oder eine glutenfreie Diät.

Individuelle Ernährung

Die individuelle Ernährungsberatung gilt als erste Wahl – gesunde Essgewohnheiten, regelmässige Mahlzeiten, adäquate Ernährung, Einschränkung der Alkohol- und Koffeinzufuhr, Anpassung der Nahrungsfasernzufuhr und Reduktion der Zufuhr von fettigen und scharfen Speisen.

Low Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols (FODMAPs) Diät

FODMAPS sind kurzkettige fermentierbare Kohlenhydrate, welche in Obst, Gemüse, Milchprodukten, künstlichen Süssstoffen und Weizen vorkommen. Sie erhöhen das Wasservolumen im Dünndarm (Sekretion) und die Gasproduktion im Dickdarm (Fermentation) und können bei Patient:innen mit viszeraler Überempfindlichkeit gastrointestinale Symptome hervorrufen. Sie können auch Darmbeschwerden auslösen, da sie Gase und kurzkettige Fettsäuren produzieren, die den pH-Wert des Dickdarms senken, was zu einer Dehnung des Lumens und zur Auslösung von mahlzeitsverbundenen Symptomen führen kann. Daher erscheint eine FODMAP-arme Diät physiologisch plausibel und wird als Zweitlinien-Diät zur Verbesserung der Symptomatik empfohlen, insbesondere bei Patient:innen mit vorherrschenden Durchfall und/oder Blähungen.

Es ist entscheidend, die Patient:innen in allen drei Phasen der Diätumsetzung richtig anzuleiten. Fast alle verfügbaren Studien haben sich auf die FODMAP-Beschränkung konzentriert (erste Phase). Patient:innen, welche auf die Einschränkung von FODMAPs ansprechen, können innerhalb von 2-6 Wochen identifiziert werden

• Erste Phase: Ersatz von Lebensmittel durch solche mit niedrigem FODMAP-Gehalt
• Zweite Phase: Schrittweise Wiedereinführung von Lebensmittel, um ihre Empfindlichkeiten zu ermitteln
• Dritten Phase: Individuelle Anpassung der Ernährung, um Lebensmittel zu vermeiden, die Symptome auslösen (für eine längere Anwendung zu liberalisieren).

Die Durchführung einer Low-FODMAP-Diät erfordert eine spezialisierte Ernährungsfachperson und eine engmaschige Überwachung, um Nährstoffmängel oder die Entwicklung allzu restriktiver Essgewohnheiten zu vermeiden. Darüber hinaus kann eine FODMAP-arme Diät zu schädlichen Veränderungen der Darmmikrobiota führen, die sich in einer Verringerung der Bifidobakterien und der Gesamtkeimzahl niederschlagen, wobei die langfristigen Folgen unbekannt sind.

Glutenfreie Diät

Es gibt keine ausreichende Evidenz, um eine glutenfreie Diät bei Reizdarmsyndrom routinemässig zu empfehlen. Einige Patient:innen berichten über den Nutzen einer glutenfreien Ernährung, obwohl kein objektiver Nachweis einer Zöliakie vorliegt. Es wird vermutet, dass der klinische Nutzen einer glutenfreien Diät in erster Linie nicht auf die Entfernung von Gluten an sich zurückzuführen ist, sondern auf eine Reduktion des Fruktangehalts, der zu den FODMAPs gehört.

Praktische Hinweise, falls indiziert 

Nahrungsfasern

Nahrungsfasern sind Kohlenhydrate, welche im Dünndarm weder verdaut noch absorbiert werden. Häufig wird zwischen löslichen (z.B. in Psyllium, Haferkleie, Gerste und Bohnen) und unlöslichen (z.B. in Weizenkleie, Vollkorn und einigen Gemüsesorten) Nahrungsfasern unterschieden.

Nahrungsfasern haben vielfältige noch nicht vollständig erforschte Wirkungen im Magen-Darm-Trakt, die das Darmmikrobiom, den Stoffwechsel, die Transitzeit, die Stuhlkonsistenz und die Aufnahme von Gallensäuren betreffen. Unlösliche Nahrungsfasern erhöhen tendenziell den Wassergehalt des Stuhls und werden weniger stark fermentiert im Dickdarm. Umgekehrt verlieren lösliche Nahrungsfasern ihre Wasserbindungskapazität, werden grossteils im Dickdarm fermentiert und verursachen Gasproduktion, welche die Symptome von Blähungen und Völlegefühl verschlimmern können.

• Schlecht fermentierbare Nahrungsfasern können bei Reizdarmsyndrom von Vorteil sein. Sie neigen dazu, weniger Blähungen zu erzeugen, Wasser zu binden und sowohl eine übermässige Austrocknung des Stuhls als auch überschüssige Flüssigkeit zu verhindern. Das Fehlen signifikanter Nebenwirkungen macht sie zu einer sinnvollen Therapie.
• Mit niedrigen Dosis (3-4 g täglich) unlöslicher Nahrungsfasern starten um Blähungen zu minimieren, und je nach Verträglichkeit kontinuierlich auf eine Tagesdosis von 20-35 g erhöhen.

Monitoring / Besonderes

• Patient:innen mit leichten Symptomen sprechen auf Aufklärung und Beruhigung an, und 40-70% der Patient:innen sprechen allein auf Placebo an.
• Idealerweise sollte die Wirksamkeit ausgewählter Behandlungen nach 3 Monaten überprüft und bei fehlendem Ansprechen abgesetzt / umgestellt werden.
• Schweres oder refraktäres Reizdarmsyndrom:
• Überprüfung der Diagnose und Erwägung weiterer gezielter Untersuchungen;
• Behandlung mit einem integrierten multidisziplinären Ansatz; Vermeidung iatrogener Schäden durch die Verschreibung von Opioiden, unnötige Operationen und unbewiesene, nicht regulierte diagnostische oder therapeutische Ansätze
• Bei schwereren Symptomen kann eine Kombination von Darm-Hirn-Neuromodulatoren, die so genannte Augmentation, in Betracht gezogen werden.
• CAVE Serotonin-Syndrom
• Psychologische Therapien: IBS-spezifische kognitive Verhaltenstherapie oder darmorientierte Hypnotherapie für globale Symptome; psychologische Therapien sollten in Betracht gezogen werden, wenn sich die Symptome nach 12 Monaten medikamentöser Behandlung nicht gebessert haben
• Allen Patient:innen sollte geraten werden, an den meisten Tagen der Woche 20-30 Minuten physisch aktiv zu sein

Medikamente/Supplemente

Erste Wahl

• Loperamide gegen Durchfall. CAVE häufig Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit und Verstopfung. Sorgfältige Titration verbessert Verträglichkeit
• Spasmolytika für globale Symptome und Bauchschmerzen CAVE Mundtrockenheit, Sehstörungen und Schwindel
• Pfefferminzöl bei globalen Symptomen und Bauchschmerzen. CAVE häufig Gastro-ösophagealer Reflux. Magensaftresistente Formulierungen können helfen
• Abführmittel für Patient:innen mit IBS-C, Dosistitration nach Symptomatik
• Polyethylenglykol (PEG) bei Verstopfung CAVE häufig Bauchschmerzen; Abraten bei Patient:innen mit IBS-C. Langfristige Wirksamkeit unbekannt

Second-line treatments

Darm-Hirn-Neuromodulatoren

• Trizyklische Antidepressiva, bei globalen Symptomen und Bauchschmerzen oder bei gleichzeitigen Angstzuständen; Beginn mit einer niedrigen Dosis und relativ langsam in 10-mg-Schritten bis zu einer Höchstdosis von 30-50 mg einmal täglich
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zur Behandlung globaler Symptome bei gleichzeitigen Angstzuständen
• Hohe Rate an unerwünschten Nebenwirkungen bei TZAD und SSRI, am häufigsten Schläfrigkeit und Mundtrockenheit
• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin können Symptome und Lebensqualität verbessern
• Kalziumkanal-2-Liganden wie Pregabalin verbessern die viszerale Überempfindlichkeit, und die globalen Symptome, Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen CAVE Verschwommenes Sehen, Schwindel und veränderte Empfindungen häufig

IBS-D

• Eluxadolin, ein gemischter Opioidrezeptor, verlangsamt die Darmpassage und verringert die viszerale Überempfindlichkeit. Kontraindiziert bei Patient:innen mit früheren Problemen des Oddi-Schliessmuskels oder Cholezystektomie, Alkoholabhängigkeit, Pankreatitis oder schweren Leberschäden
• 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptor-Antagonisten verlangsamen die Magen-Darm-Passage, verringern die viszerale Überempfindlichkeit. Alosetron und Ramosetron sind in vielen Ländern nicht verfügbar; Ondansetron, (4-8 mg dreimal täglich) ist eine vernünftige Alternative. Verstopfung ist die häufigste Nebenwirkung
• Nicht resorbierbares Antibiotikum Rifaximin, begrenzte Wirkung auf Bauchschmerzen. In den USA zugelassen, aber in vielen Ländern für diese Indikation nicht zur Verfügung
• Gallensäure-Sequestrierungsmitteln nicht empfohlen

IBS-C

• Sekretagoga aktivieren Ionenkanäle auf der intraluminalen Oberfläche von Enterozyten, was zu einem Ausfluss von Ionen und Wasser in das Darmlumen führt, den Stuhl weicher macht und den Transit beschleunigt
• Linaclotid, Guanylatcyclase-C-Agonist. Wahrscheinlich das wirksamste verfügbare Sekretagogum, obwohl Durchfall eine häufige Nebenwirkung ist. Plecanatide (noch nicht in der Schweiz zugelassem) bindet im Gegensatz zu Linaclotid pH-abhängig, so dass die Wirkung auf den proximalen Dünndarm beschränkt ist
• Lubiproston, Prostaglandin-E1-Derivat, Chloridkanal-Aktivator. Führt im Vergleich zu anderen Sekretagoga seltener zu Durchfall. Übelkeit ist eine häufige Nebenwirkung
• Tenapanor, ein Natrium-Wasserstoff-Austauschhemmer. Durchfall als häufige Nebenwirkung. In vielen Ländern für diese Indikation noch nicht erhältlich
• Tegaserod ein 5-Hydroxytryptamin-4-Rezeptor-Agonist. Wirkt prokinetisch und beschleunigt den Transit, ist aber außerhalb der USA nicht erhältlich. Durchfall ist eine häufige Nebenwirkung

Probiotika

Probiotika können bei der Behandlung der Symptome des Reizdarmsyndroms über eine Reihe von Mechanismen von Nutzen sein, wie z. B.

1. Erhöhung der entzündungshemmenden Wirkung auf die Schleimhäute und Verringerung proinflammatorischer Zytokine,
2. Direkte Beeinflussung von Schmerzen im Darm
3. Blockierung der Wirkung von potenziell pathogenen Bakterien auf Toll-like-Rezeptoren im angeborenen Teil des Immunsystems
4. Verbesserung der Barrierefunktion der Schleimhäute

Die Rolle der Präbiotika bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms ist noch nicht geklärt. Unterschiedliche Studiendesigns, Bakterienstämme und Arten der verwendeten Probiotika sowie die Heterogenität zwischen den Studien erschweren es, spezifische Empfehlungen zu geben. Die Daten legen nahe, dass

1. Laktobazillen keinen Einfluss auf die Symptome haben
2. Probiotische Kombinationen die Symptome verbessern
3. Trend zu Bifidobakterien zur Verbesserung der Symptome

Patient:innen, welche Probiotika ausprobieren möchten empfehlen, diese bis zu 12 Wochen lang einzunehmen und die Behandlung abzubrechen, wenn keine Besserung der Symptome eintritt.