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Dysphagie

Definition

Dysphagie ist der medizinische Begriff für eine Störung des Schluckaktes, welche eine oder mehrere Phasen des Schluckvorganges betreffen kann. In schweren Fällen kann es vorkommen, dass Patient:innen überhaupt nicht schlucken können 1.

Dabei kann es sich entweder um einen vorübergehenden Zustand handeln (der sich mit der Rehabilitation verbessert) oder um eine fortschreitende und dauerhafte Störung.

Es gibt zwei Arten von Dysphagie:

  1. die oropharyngeale Dysphagie, die den Mund oder den Rachenraum betrifft und auf angeborene (z. B. zerebrale Lähmung) oder erworbene (z. B. neurologische) Störungen zurückzuführen ist.
  2. Ösophageale Dysphagie, d. h. sie betrifft die Speiseröhre, z. B. aufgrund einer Obstruktion (z. B. Speiseröhrenkrebs) oder einer Erkrankung der Speiseröhrenmuskulatur (z. B. Achalasie).

1,2

Anzeichen und Symptome

  • Odynophagie oder andere Probleme beim Schlucken bestimmter Nahrungsmittel oder Flüssigkeiten.
  • Husten oder Würgereiz beim Essen oder Trinken
  • Nasale Regurgitation
  • Gefühl, dass Lebensmittel oder Flüssigkeiten im Hals stecken bleiben
  • Gurgelnde, feucht klingende Stimme beim Essen oder Trinken

1,2

Prävalenz

Die Prävalenz der Dysphagie variiert je nach Bevölkerungsgruppe und Grunderkrankung:

Weltbevölkerung 8%
Selbstständig lebende ältere Menschen 33%
Ältere Bewohner:innen von Pflegeeinrichtungen >50%
Zerebrovaskuläres Ereignis (Schlaganfall) <50%
Traumatische Hirnverletzungen 60%
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) >30% bei Diagnose
100% bei fortschreitender Krankheit
Multiple Sklerose <50%
Schwerkranke Patient:innen, die eine längere mechanische Beatmung benötigen 70-80%

Angepasst von 3.

Auswirkungen auf den Ernährungszustand

Schluckstörungen können zu Angst vor dem Verschlucken und einem verminderten Genuss der Mahlzeiten führen, was wiederum zu einer verminderten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und folglich zu Unterernährung und Dehydrierung beiträgt 4,5. Dysphagie erhöht auch das Risiko von Atemwegsinfektionen und Aspirationspneumonie 3.

Durch den Verlust von Muskelmasse (Sarkopenie) infolge von Mangelernährung und Dehydratation werden auch die am Schluckakt beteiligten Muskeln abgebaut. Dadurch kann sich die Schluckeffizienz weiter verschlechtern und ein gefährlicher Teufelskreis entsteht.

An der Behandlung der Dysphagie ist in der Regel ein multidisziplinäres Team beteiligt und der geeignete Behandlungsansatz hängt von der zugrundeliegenden Ursache der Dysphagie ab.

Screening- und Assessmentmethoden

  1. Das Eating Assessment Tool (EAT-10) und der Gugging Swallowing Screen (GUSS) sind Beispiele für weit verbreitete Screening Instrumente am Krankenbett, während eine klinische Schluckuntersuchung und/oder eine instrumentelle Beurteilung (z. B. eine videofluoroskopische Schluckuntersuchung oder eine faseroptische endoskopische Schluckuntersuchung) zur Diagnose einer Dysphagie eingesetzt wird.
  2. Die Logopäd:innen (oder Physiotherapeut:innen mit Zusatzausbildung) beurteilen dann die sicherste Konsistenz fester und flüssiger Nahrung für den Dysphagiepatient:in anhand von Skalen wie der Dysphagia Outcome and Severity Scale und der Functional Oral Intake Scale.
  3. Die behandelnden Ärzt:innen verordnen die sicherste Nahrungskonsistenz auf der Grundlage der Empfehlungen der Logopäd:innen/Physiotherapeut:innen. Sobald eine ärztliche Verordnung vorliegt, werden die Patienten:innen von den Ernährungsberater:innen im Umgang mit der konsistenzangepassten Kostform sowie der möglichen Anreicherung dieser Kost geschult. Die Anleitung zur Eindickung von Flüssigkeiten wird in der Regel durch die Schlucktherapeuten durchgeführt.

3,7

Management Strategien

  • Konsistenzangepasste Kostform gemäss ärztlicher Verordnung
  • Erhöhung der Viskosität von Flüssigkeiten durch Eindickung
  • Verwendung von speziellen Hilfsmitteln und Positionierung/Haltung, z. B. Dysphagiebecher und Löffel
  • Empfehlung von Schluckübungen zur Stärkung der Muskeln im Mund und Rachen

2

Orale Ernährung

Konsistenzangepasste Lebensmittel (weich, halbfest oder halbflüssig) und angedickte Flüssigkeiten werden häufig benötigt, um eine schlechte orale Vorbereitungsphase auszugleichen und den oralen und pharyngealen Transport zu erleichtern.

Um die Konsistenz von Lebensmitteln und die Dicke von Getränken zu standardisieren, wurde 2015 eine gemeinsame Terminologie entwickelt - die International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). Die IDDSI umfasst 8 Stufen (0-7), wobei Getränke von Stufe 0-4 und Lebensmittel von Stufe 3-7 gemessen werden. Jede Stufe hat eine Nummer, ein Textetikett und Farbcodes mit Beschreibungen und Testmethoden, um die Stufe eines Lebensmittels oder einer Flüssigkeit zu bestätigen 8.

Der IDDSI-Rahmen wurde ausgiebig getestet. Die Einzelheiten sind auf der offiziellen IDDSI Webseite verfügbar (IDDSI Terminologie). 

Enterale Ernährung

Wann immer möglich, sollte oral ernährt werden. Bei schweren Schluckstörungen kann jedoch eine enterale Ernährung eingesetzt werden, um die Patient:innen adäquat mit Nahrung, Flüssigkeit und Medikamenten zu versorgen, während sie ihre Schluckfähigkeit wiedererlangen 6. Nasogastrale Sonden werden häufig für einige Tage oder Wochen eingesetzt, während Gastrostomiesonden verwendet werden, wenn eine enterale Ernährung für mehr als vier Wochen erforderlich ist. Wenn die orale Aufnahme gefördert werden muss, aber nicht ausreicht, können die Patient:innen nachts enteral ernährt werden, und tagsüber Mahlzeiten oral zu sich nehmen 9.

Angemessener Nährwert von konsistenzangepassten Mahlzeiten

Viele Studien haben gezeigt, dass Patient:innen mit einer konsistenzangepassten Ernährung weniger Energie und Eiweiß zu sich nehmen als Patienten mit einer normalen Ernährung. Dies kann auf die Änderung der Konsistenz selbst, größere Schwierigkeiten beim Essen und weniger schmackhafte und ansprechend präsentierte Speisen zurückzuführen sein. Darüber hinaus ist die Auswahl an Lebensmitteln mit geeigneter Konsistenz oft begrenzt. Um die Konsistenz der Nahrung anzupassen, muss Flüssigkeit zugefügt werden, was das Volumen der Mahlzeit erhöht und die Nährstoffdichte verringert 10,11.

Daher hier einige Empfehlungen zur Verbesserung der konsistenzangepassten Ernährung 5:

  • Servieren von mehreren kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt und Vermeidung von Zeiten, in denen der/die Patient:in besonders müde ist, da dies das Aspirationsrisiko erhöhen kann
  • Berücksichtigung der Vorlieben und Abneigungen der Patient:innen
  • Anreicherung der Mahlzeiten mit energie- und eiweißreichen Zutaten, z. B. durch Zugabe von Maltodextrin, Proteinpulver, Milchpulver oder Fettstoffen wie Öl und Rahm
  • Möglichst viele Speiseoptionen anbieten, um Ablehnungen zu reduzieren Mahlzeiten appetitlich anrichten und ggf. anschreiben, was auf dem Teller ist

Orale Nahrungssupplemente (ONS)

Wenn die Nahrungsaufnahme unzureichend ist, werden ONS empfohlen 6. Bei der Verschreibung von ONS für Dysphagie-Patient:innen sollten jedoch der Grad der Dysphagie und die sichere Konsistenz berücksichtigt werden. Die Hersteller haben vorgedickte ONS für die verschiedenen IDDSI-Stufen entwickelt und stellen auch Verdickungsmittel her (z. B. auf Stärke- oder Kaugummibasis).

Flüssigkeitzufuhr

Eingedickte Flüssigkeiten sind zwar notwendig, um eine sichere Konsistenz zu erreichen, verringern aber die Flüssigkeitsaufnahme bei Dysphagie erheblich 12. Zu den Empfehlungen zur Minimierung dieses Effekts gehören:

  • Zugabe der kleinstmöglichen Menge an Verdickungsmitteln (nur so viel wie nötig, um sicherzustellen, dass es für die Patient:innen sicher ist)
  • Verbesserung der Schmackhaftigkeit durch Verwendung von aromatisierten Verdickungsmitteln oder Zugabe von einfachen Verdickungsmitteln zu aromatisiertem Wasser oder Säften
  • Verwendung von eingedicktem Wasser (vorgedickt und aromatisiert), was praktischer ist, besser akzeptiert wird, aber auch teurer ist Erwägen, bei ausgewählten Patient:innen zwischen den Mahlzeiten ganz auf Verdickungsmittel zu verzichten, indem das Frazier/Free Water-Protokoll befolgt wird (Vor- und Nachteile mit dem multidisziplinären Team besprechen).

Bedarf an Mikronährstoffen

Die meisten Patient:innen können aufgrund ihrer geringen Nahrungsaufnahme und der begrenzten Vielfalt der Lebensmittel, die sie zu sich nehmen, einen Vitamin- und Mineralstoffmangel aufweisen. Daher ist es wichtig, diese Mängel zu erfassen und zu überwachen und eine Mikronährstoffergänzung in geeigneter Konsistenz in Betracht zu ziehen 2.

Bei der Verabreichung von Medikamenten an Dysphagie-Patient:innen ist es wichtig, die Menge oder Häufigkeit der oralen Medikation gegebenenfalls zu reduzieren und unnötige Medikamente abzusetzen 13.

Dysphagiepatient:innen können Tabletten oder Kapseln zum Teil nicht sicher schlucken. Daher sind Flüssigkeiten die bevorzugte Methode zur Verabreichung von Medikamenten, können aber nur verwendet werden, wenn sie auf die geeignete Konsistenz angedickt sind 13.

Für weitere Infos die Krankenhausapotheke und die NEWT guidelines konsultieren. Weiter enthält die nachstehende Tabelle Informationen zur Verabreichung von Medikamenten an Menschen mit Dysphagie oder Ernährungssonden 14.

Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Lebensmitteln (z. B. gibt es einige Medikamente, die nicht mit Milch verabreicht werden sollten) und auch Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Verdickungsmitteln (z. B. gibt es eine bekannte Wechselwirkung zwischen Makrogol-Abführmitteln und Verdickungsmitteln auf Stärkebasis) sollten berücksichtigt werden 13.

Art der Formulierung

Indikation

Standard Tabletten Können normalerweise verabreicht werden. Das Zerkleinern von Tabletten ist fast immer ausserhalb der Zulassung (Produktlizenz). Wenn Tabletten halbiert werden müssen, sollten Tablettenspaltvorrichtungen verwendet werden
Dragees und Filmtabletten Sie sind in der Regel zum Zerkleinern geeignet
Enterisch überzogene Tabletten Nicht zerkleinern. Diese Art der Formulierung sollte nicht verwendet, da unerwünschte Nebenwirkungen auftreten können

Buccal und sublinguale Tabletten

Nicht zerkleinern. Kann in der Regel auf die übliche Weise verabreicht werden, wenn Patient:in die Tabletten sicher im Mund halten kann
Kautabletten Nicht zerkleinern. Kann in der Regel auf die übliche Weise verabreicht werden
Präparate mit veränderter und kontrollierter Freisetzung Nicht zerkleinern. Eine Umstellung auf eine Formulierung mit sofortiger Wirkstofffreisetzung ist erforderlich. Einige Präparate mit modifizierter Wirkstofffreisetzung können, wenn sie im Ganzen aufbewahrt werden, mit einer geeigneten Nahrungsmittelkonsistenz verabreicht werden
Zytotoxische Medikamente Kontakt vermeiden
Nicht zerdrücken
Kapseln Das Öffnen von Kapseln liegt fast immer außerhalb ausserhalb der Zulassung (Produktlizenz). Wenn dies der Fall ist, sollten diese Art von Formulierung nicht verwendet werden


Dispergierbare und Brausetabletten Kann in der Regel auf die übliche Weise verabreicht werden, indem es mit Wasser gemischt und auf die entsprechende Konsistenz angedickt wird (es sei denn, dies ist in der Produktinformation ausdrücklich angegeben)

Angepasst von NEWT guidelines 14

  1. Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G, De Looze D, Fried M, Kahrilas P, et al. World gastroenterology organisation global guidelines: dysphagia--global guidelines and cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol. 2015;49(5):370-8.
  2. FAND JLRMRCaKMMR. Krause and Mahan's Food & the Nutrition Care Process. 15th Edition ed2020.
  3. Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018;37(1):354-96.
  4. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47.
  5. Ballesteros-Pomar MD, Cherubini A, Keller H, Lam P, Rolland Y, Simmons SF. Texture-Modified Diet for Improving the Management of Oropharyngeal Dysphagia in Nursing Home Residents: An Expert Review. J Nutr Health Aging. 2020;24(6):576-81.
  6. Wirth R, Dziewas R, Beck AM, Clavé P, Hamdy S, Heppner HJ, et al. Oropharyngeal dysphagia in older persons - from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Interv Aging. 2016;11:189-208.
  7. Doan T-N, Ho W-C, Wang L-H, Chang F-C, Nhu NT, Chou L-W. Prevalence and Methods for Assessment of Oropharyngeal Dysphagia in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(9):2605.
  8. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, et al. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32(2):293-314.
  9. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clin Nutr. 2022;41(2):468-88.
  10. Wright L, Cotter D, Hickson M, Frost G. Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet. 2005;18(3):213-9.
  11. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, Crary MA. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clin Interv Aging. 2012;7:287-98.
  12. Cichero JA. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J. 2013;12:54.
  13. Service UKNH. Choosing formulations of medicines for adults with swallowing difficulties June 2021 [
  14. Department WMH-P. The NEWT Guidelines for administration of medication to patients with enteral feeding tubes or swallowing difficulties2006.

Autorenschaft:

Dr. Ines Moreira, Dr. Joana Ferreira

Information NutriGo

Anwendungsorientierte praktische Empfehlungen für die Ernährungstherapie in verschiedenen klinischen Situationen basierend auf aktuellen Richtlinien

Die Behandlung einer Mangelernährung ist ein zentraler Bestandteil in der intial- und fortführenden Therapie von Spitalpatientinnen und -patienten, um die Körperfunktion und Lebensqualität zu erhalten/verbessern und das Komplikationsrisiko bis zur Mortalität zu reduzieren. Die Therapie sollte der zugrundeliegenden Krankheit angepasst werden. NutriGo fasst die Behandlungsstrategien für verschiedene klinische Situationen zusammen und gibt praktische Hinweise zur Umsetzung.

Die Empfehlungen basieren auf den anerkannten aktuellen Richtlinien der jeweiligen klinischen Situation. Durch Eingabe des Körpergewichtes der Patientinnen und Patienten kann der Mikro- und Makronährstoffbedarf anhand einer einfachen Multiplikation berechnet werden, falls der Bedarf in den entsprechenden Richtlinien präzisiert ist. Zusätzliche Anpassungen sind erforderlich für Patientinnen und Patienten mit einem erhöhten BMI (>28 kg/m2), Aszites, Untergewicht, erhöhtem Alter und gesteigerter/reduzierter körperlicher Aktivität.

Abkürzungsverzeichnis

BMI  Body Mass Index